Cıva ve Bileşiklerine Bağlı Hastalıklar

Cıva ve Bileşiklerine Bağlı Hastalıklar, elementel cıva buharı inhalasyonu başlıca böbrek ve sinir sistemi toksisitesine neden olur. İnorganik cıva bileşikleri ise başlıca böbrekler ve GİS’i etkiler

Cıva doğada üç formda bulunur;

• Elementel cıva; Oda ısısında sıvı formda, yavaş vaporize olan, gümüş grisi renkte bir
• Organik cıva bileşikleri; Oksitler, sülfatlar, kloritler ve nitritler gibi
• İnorganik cıva tuzları; HgCl2

Başlıca sinnabar(HgS) cevherinden elde edilir. İkincil kaynağı cıva içeren ürünlerden yeniden kazanımıdır. Diğer metallerle amalgamları oluşturur. Madencilikte altın ve gümüşün amalgamize edilmesinde kullanılır. Organik bileşiklerinin önemli bir mesleki risk oluşturmadığı düşünülmektedir. En sık kullanılan bileşiği metil cıvadır.

Cıva ve Bileşiklerine Bağlı Hastalıklar

Maruziyeti genellikle mesleki değildir. Organik cıva bileşiklerinin suyla ve toprakla temas edince metil cıvaya biyotransformasyonu, balık ve diğer deniz ürünlerinde yüksek miktarda bulunmasını açıklar. Sanayide en önemli tek kullanım alanı elektrolitik klor üretiminde sıvı elektrot olarak kullanımıdır. Altın, bronz, gümüş, platin kaplamacılığında, ayrıca fungusid, zehirli boyalar, laboratuvar gereçleri, ayna, termometre, akkor lambaları, röntgen tüpleri, kağıt ve kağıt hamuru, şifreli anahtar, diş amalgamı, galvanik pil, cephane ve patlayıcı fitili yapımında kullanılır. Son ikisi, miktar olarak en çok kullanıldığı alandır. Geçmişte fötr şapka üretiminde keçeyi işlemekte kullanılırdı. Floresan lamba kırılması başka bir maruziyet kaynağıdır.

Cıva Maruziyeti

Elementel cıva oda ısısında vaporize olarak inhalasyonla alınır. İnhale edilenin yaklaşık % 80’i emilir. Birçok bileşiği cildden de alınır. Emilen elementel cıva çabucak +2 değerli iyonuna oksidize olur. Toksisitesini proteinlerin ve enzimlerin sülfür ve sülfhidril gruplarına kovalan bağlanıp onları indirgeyerek yapar. Böylece bunları inaktive ederek hücreyi oksidan hasara duyarlaştırır. Ayrıca proteinlerin karboksil, amid, amin ve fosforil gruplarına da bağlanarak kompleksler oluşturur. Böbrek, karaciğer, dalak ve kemikte birikir. Metalik cıva yağda erir ve membranları kolay geçer. İnorganik cıva, plazma ve eritrositere eşit olarak dağılır. Alkil bileşikleri ise daha çok eritrositlerde bulunur.

Cıvanın hedef organları SSS ve böbreklerdir. Elementel ve alkil cıva kan beyin bariyerini ve plazentayı kolayca geçer, organik bileşikler kolay geçemez. Böbrekte metallotiyoneine bağlanır ve saturasyon tamamlandıktan sonra hasar başlar. Elementel cıva idrarla, organik cıva feçesle atılır. İnorganik cıvanın yarı ömrü yaklaşık 6 haftadır. Organik metil cıva ve inorganik cıva etki mekanizmaları farklılık gösterir. Organik metil cıva, Minamata hastalığı klasik örneğinde olduğu gibi, beyinde nöron kaybı ve gliozise neden olur. İnorganik cıva ise diğer sistem etkilerinin yanısıra, beyinde infarktüse neden olur.

Klinik Değerlendirme

Akut etkiler

İnhalasyon: Elementel cıva buharlarının yoğun inhalasyonu solunum yollarını irrite eder; kimyasal trakeobronşit, bronşit, bronşiolit, pnömoni ve akciğer ödemine neden olur.

Ağızdan alım: Cıva buharlarının ve organik bileşiklerinin ağızdan alımı ağızda metalik tad, tükrük artışı, gingivit, stomatit, bulantı, kusma, karın ağrısı ve ishale neden olur.

Cild: Elementel cıva ve divalan bileşiklerinini cildle teması allerjik ve non allerjik döküntülere neden olur. Fenil ve bütil tuzları kimyasal yanıklara neden olur.

Göz: Elementel cıva buharı konjunktivite neden olur.

Sinir sistemi: Elementel cıva buharlarının inhalasyonu başağrısı, tremor, myoklonik kasılmalar ve fasikülasyonlar, hallusinasyonlar, irritabilite, duysal dengesizlik, saldırganlık, intihar eğilimine neden olur.

Böbrek: Elementel cıva ve inorganik bileşikleri geçici proteinüri, tübüler hasar, ciddi olgularda tübüler nekroz ve böbrek yetmezliğine neden olur.

Kronik etkiler

Elementel cıva buharı inhalasyonu başlıca böbrek ve sinir sistemi toksisitesine neden olur. İnorganik cıva bileşikleri ise başlıca böbrekler ve GİS’i etkiler. Alkil cıva (dimetil cıva) sinir sistemini etkiler.

GİS: Dişte koyu çizgiler, diş dökülmesi, diş alveolünde hasar, tat alma duyu bozukluğu, sindirim sorunları, kronik gastrit, gastroenterokolit

Burun: İrritasyon, koku alma duyu bozukluğu

Sinir sistemi: Gözkapaklarında, yüzde, parmaklarda, ellerde istemsiz tremor, paresteziler, konuşma bozukluğu. Alkil cıva duyu, görme, işitme ve serebellum fonksiyonlarını etkiler, görme alanlarında konsantrik daralma, işitme azlığı, rijidite,ataksi gelişir.

Nöropsikiyatrik bulgular (eretizm): Duysal dengesizlik, aşırı çekingenlik, irritabilite, hiperaktivite, öfke patlamaları, anksiyete, depresyon

Bilişsel fonksiyonlar: dikkat güçlüğü, unutkanlık, psikomotor hız ve duyarlılığın azalması

Periferik sinir sistemi: duyu kaybı, ENMG’de duysal ve motor iletim gecikmesi.

Genel semptomlar: uykusuzluk, yorgunluk, başağrısı, kilo kaybı.

Böbrek: Albuminüri ve proteinüri (nefrotik sendrom) yapar. Membranöz nefropati, antiglomerüler bazal membran antikor aracılı böbrek hastalığı gelişebilir.

Cild: Akut etkilerin kronisite kazanması

Üreme sistemi: Gebelikte 1. trimasterde özellikle metil cıva maruziyeti bebekte mental ve motor gelişme geriliğine neden olur.

Maruziyet öyküsü, semptom ve bulguların varlığı ve cıvanın vücut sıvı ve dokularında ölçümü, ile konur.

Cıva Tanı, Tedavi ve Önleme

Semptom ve bulgular

• Öksürük, dispne, göğüs ağrısı
• Tad ve koku alma bozuklukları
• Görme, işitme, denge bozuklukları
• Tremor
• Cild bulguları
• Kişilik bozuklukları

Fizik Muayene

Tanısal muayene bulgusu yoktur. Ancak yürüme bozukluğu, tremor, işitme kaybı, görme alanı daralması, emosyonel bozukluklar tanıda önemlidir. Organik cıva zehirlenmesinde işitme ve görme bozuklukları sık görülür. Romberg testi pozitif olabilir. Özellikle parmaklarda hiperpigmentasyon, eritematöz papül, papülovezikül tarzında cilt lezyonları görülebilir.

Tanısal Testler

Tanının değil maruziyetin göstergesidirler. Değişik rakamlar bildirilmekle birlikte, maruziyeti olmayan normal bireylerde idrar düzeyi 5 mcg/L, kan düzeyi 7.1 mcg/L, saç düzeyi 1.2 mcg/g, ayak tırnağı düzeyi 0.25-0.45 mcg/g normal değerler olarak kabul edilebilir. Kan düzeyi daha çok akut maruziyeti yansıtırken, diğerleri kronik maruziyeti yansıtır.

Nöropsikolojik testler frontal lob etkilenmesi gösterebilir.

Ayırıcı Tanı

• Akut dissemine ensefalomyelitler
• Alzheimer hastalığı
• Amyotrofik lateral skleroz
• Arsenik, organik solvent intoksikasyonları
• Ataksi
• Benign pozisyonel vertigo
• Demans
• Diyabetik nöropati
• Esensiyel tremor
• Kafa travması
• Multipl skleroz

Tedavi

Akut etkilenmede; derhal ortamdan uzaklaştırılmalı ve hospitalize edilmelidir. Kontamine vücut alanları su ve sabunla yıkanmalıdır. Erken evrede kalsiyum EDTA, oral L-dopa ile şelazyon tedavisi hipertoni, kontraksiyonlar ve konuşma bozukluklarını azaltır.

Komplikasyonlar

Cıva dumanı inhalasyonunun kalıcı akciğer hasarı oluşturmadığı söylenmekle birlikte, ciddi olgularda ciddi interstisiyel fibrozis bidirilmiştir.

Prognoz

Toksisite, maruziyet düzeyi kadar, cıva formuyla da ilişkilidir. Akut fulminan metil cıva intoksikasyonu koma ve ölümle sonlanabilir(Minamata hatalığı). Dimetil cıvanın ciltten emiliminden birkaç ay sonra ölüm bildirilmiştir. Toksik maruziyetten sonra periferik nöropati ve tremor semptomları onyıllarca sürebilir. Maruziyet sonlandırılırsa prognoz iyidir. Hele erken evrede yakalanmışsa, daha iyidir.

Duyarlılık

Gençler, gebeler, emzikliler, organik veya fonksiyonel nörolojik ve psikiyatrik hastalığı olanlar, böbrek, karaciğer parankim hastalığı, hipertiroidisi olanlar, kronik alkolikler daha duyarlıdır.

Önleme

Cıva, özellikle alkil cıva maruziyeti riski olan işlerde gebe kadınlar çalıştırılmamalıdır. Mühendislik tedbirleri, yeterli havalandırma, kişisel koruyucu kullanımı ve yeterli işaretlemeye özen gösterilmelidir.

İşyeri ortamını değerlendirme: Civa ve bileşiklerinin ortam havası örnekleri AAS veya kolorimetrik yöntemle analiz edilebilir. Çabuk test çubukları da kullanılabilir. Ülkemizde kabul edilen ortam sınır değeri cıva için 0,075 mg /m3’, cıva organik bileşikleri için 0.01 mg/m3’dür .

İşe giriş muayenesi: Anamnez alınmalı, fizik muayene yapılmalıdır. Kilo kaybı, uykusuzluk, davranış bozuklukları, tremor, dermatit ve cild yanıkları dikkatle sorgulanmalı ve değerlendirilmelidir. 3 günlük deniz ürünlerinden uzak diyetten sonra, sabah idrarında Hg bakılmalıdır.

Periyodik muayeneler: Yılda bir, işe giriş muayenesi gibidir. Gerekliyse, daha sık yapılabilir.

İş öncesi idrarda total inorganik cıva( < 35 mcg/g kreatinin) bakılabilir. İş ortamı ve idrar cıva düzeyleri arasında 1/2 – 1/3 gibi bir oran vardır. Hafta sonu iş sonrası kanda total inorganik cıva(<15 mcg/L) bakılabilir. Gerekirse idrar mikroskobisi ve albuminüri, BFT, serum albumin/globulin oranı değerlendirilebilir. Değerleri yüksek olanlar işten uzaklaştırılmalıdır. Semptomlar, yüksek laboratuar bulguları ve iş hijyeni koşulları normale dönene kadar kişi işten uzak tutulmalıdır.

Anamnez

İyi bir meslek anamnezi hem hastalıkların başlaması ve ilerlemesini engeller, hem de işyerindeki diğer çalışanların korunmasını sağlar. İşyeri hekimi meslek hastalıkları tanısı koyabilmek için şu üç konuda yeteneğini artırmalıdır:

1. Meslek hastalıklarından güçlü bir şüphe düzeyi
2. Yeterli meslek öyküsü alma becerisi
3. İş yeri hekimliği kaynaklarına kolay erişim

Anamnez alırken, hastalıklarda mesleksel etyolojinin düşünülmesini güçlendiren şu 4 sorunun yanıtı bulunmaya çalışılmalıdır;

Hastanın yaptığı işi hakkında bilgi edinmek çok zaman almaz. Bunun için kısa ve uzun tarama soru listeleri kullanılabilir;

1. Ne tür iş yapıyorsunuz?
2. Sağlık sorununuzun işinizle ilgili olduğunu düşünüyor musunuz?
3. Yakınmalarınız hafta içinde ya da sonunda ağırlaşıyor mu? Evde ya da işte ağırlaşıyor mu?
4. Şunların herhangi birine maruz kalıyor musunuz: kimyasallar, tozlar, metaller, radyasyon, gürültü veya sık tekrarlanan hareketler?
   1. Bunların herhangi birine geçmişte maruz kaldınız mı?
   2. İşyerinde kişisel koruyucu kullanıyor musunuz?

5. İş arkadaşlarınızın herhangi birinde benzer yakınmalar var mı?