Asbest Hastalıkları

Asbest Hastalıkları, kanserojen ve fibrojen etkilerinden lifin tipi, dayanıklılığı, büyüklüğü, zaman içerisindeki birikim miktarı sorumludur.

Asbest, doğada bulunan ısıya dayanıklı fibröz silikatların genel adıdır. Kimyasal olarak silisilik asitle magnezyum, kalsiyum, sodyum ve demirin birleşmesinden oluşur. Lifsi yapıdadır. Boy/en oranı 3/1’in üzerindedir. Lifler düz veya eğri olabilir. Eğri olanlar serpentin, düz lifler amfibol olarak adlandırılır.

Asbest Hastalıkları

Serpentin grubu; Krizotil(beyaz asbest). Hidrate bir magnezyum silikat olup dünyadaki asbest üretiminin %95’ini oluşturur.
Amfibol grubu; Aktinolit, amosit (kahverengi asbest), antofilit, krosidolit (mavi asbest), tremolit veya bunların herhangi bir karışımıdır.

Biyolojik aktiviteleri farklı olsa da, bu liflerin hepsi zararlıdır.

Asbeste Neden Olan Meslekler;

Asbestli çimento üretimi, tavan kaplama, duvar kaplama, yanmaz kumaş, fren ve debriyaj balataları, conta yapımı
Gemi yapım ve tamiri; tank ve boru yapım ve
İnşaat sektörü; çatı ve yanmaz bölümlerin yapımında kesme, taşlama.
Asbest içeren eski binaların, enerji santrallerinin yenilenmesi, sökülmesi
Otomobil yapımı, tamiri
İzolasyon işleri; fırınlarda
Elektrikçiler, marangozlar, döşemeciler

Fiziksel Riskler Fiziksel Risk Etmenleri VE Kimyasal Riskler Kimyasal Risk Etmenleri

Asbest Etkileri

Kanserojen ve fibrojen etkilerinden lifin tipi, dayanıklılığı, büyüklüğü, zaman içerisindeki birikim miktarı sorumludur. Kümülatif doz arttıkça asbestoz riski artar. Bütün tipleri akciğer için fibrojeniktir. Krozidolit plevra için daha kanserojendir. Boyu 3 µ’dan küçük lifler, hücreye penetre olabildiklerinden, fibrojeniktirler. Uzun lifler ( >5 µ) inkomplet fagosite olur, akciğerlerde kalır, hücre siklusunu etkiler, sitokinlerin salınımına neden olurlar. Potent mutajenik özelliği ile tümör başlatıcısı (promoter) olarak etki gösterir. Sigara içenlerde asbestoz riski artar.

Klinik Değerlendirme

Asbest maruziyetine bağlı patolojiler başlıca inhalasyon yoluna bağlıdır. Genellikle maruziyetin başlangıcından 20-30 yıl sonra çıkar. İki ana grupta toplanmaktadır.

Benign patolojiler: Tekrarlayan benign plevral effüzyonlar, plevral kalınlaşma, plaklar, kalsifikasyonlar, asbestoz, yuvarlak atelektazi Asbestoz asbest pnömokonyozudur.

Bilateral, diffüz, öncelikle alt arka akciğer alanlarını tutma eğilimindedir. Nefes darlığı ve öksürük vardır. Kronik bronşite de neden olur. Ellerin ve önkolların palmar ve dorsal yüzlerinde kalınlaşma ve hiperkeratozla seyreden, maruziyetten uzaklaşmakla düzelen asbest siğillerinden söz edilmiştir.

Malign patolojiler: Malign mezotelyoma ve akciğer başta olmak üzere diğer Mezotelyoma; Plevra ve diğer seröz zarların malign tümörüdür. Çoğu zaman asbest maruziyeti ile ilişkilidir. Nadiren periton ve perikardda da görülür. Akciğer kanseri, larenks kanseri, GİS kanserleri(özofagus, mide, kolon) gibi.

Tanı Asbestoz

Spesifik bir anatomo-patolojik tanı ölçütü yoktur. İnandırıcı, önemli bir maruziyet öyküsü ve latent süre ile birlikte aşağıdaki bulguların varlığı tanıyı düşündürür;

Semptom ve bulgular: dispne, bilateral bazal inspirasyon sonu krepitan raller, parmaklarda çomaklaşma
ACG: Diffüz interstisiyel Genellikle retiküler veya retikülonodüler tiptedir, daha çok alt akciğer alanlarındadır. ILO sınıflandırması yapılmalıdır.
BT: Diffüz interstisiyel opasiteler
SFT: Restriksiyon, gaz transferinin bozulması, akım hızlarının azalması
Diğer nedenlerin dışlanması

Akciğer kanseri

Asbestozla birlikte bulunmalı ya da,
Yoğun maruziyet doğrulanmalıdır (Helsinki kriteri veya 25 lif/ml/yıl)

Mezotelyoma

Tipik klinik bulguları plevral sıvı, göğüs ağrısı, nefes darlığı ve kilo kaybıdır.
Görüntüleme(ACG, BT) ve histopatolojik muayene (biyopsi).
Plevral sıvı

Benign plevral bulgular

Fokal plevral plaklar: Plevrada lokalize fibrozis alanlarıdır. Asbest maruziyetinin göstergesidir. Bazen ağrı ve solunum kapasitesinde hafif azalma yaparlar. Genellikle düz veya noduler olabilirler, bazen 1 cm kalınlığa ulaşabilirler. Toraksın alt kısmında daha yoğundurlar. Sıklıkla diyafragm kubbesinde de bulunurlar ve genellikle
Kalsifikasyonlar: Kalsifiye plaklar, küçük lineer gölgelerden, akciğerlerin alt kısmını tamamen saracak derecede yuvarlak şekle kadar değişiklik gösterirler.
Diffüz plevral kalınlaşma: Kostofrenik açıyı kapatsın ya da kapatmasın bir lateral göğüs duvarı bölgesinin uzunluğunun 1/4’ünü geçen düz plevral dansite için diffüz plevral kalınlaşma terimi kullanılmaktadır.
Benign asbest plörezisi: Genellikle kendiliğinden zaman zaman oluşup düzelir. Tanı kriterleri; maruziyet öyküsü, radyolojik veya torasentezle veya her ikisiyle de effüzyonun varlığının teyit edilmesi, effüzyona yol açacak diğer non-neoplastik sebeplerin ekarte edilmesi ve izlemdeki 3 yıl içinde malignitenin saptanmamasıdır.

Asbeste bağlı plevral patolojilerin her biri tek başına görülebileceği gibi birlikte de görülebilirler. Bu anormalliklerin maruziyetten sonra ortaya çıkmaları için gereken latent süre değişkendir. Bu süre plaklar için 15-30 yıl, kalsifiye plaklar için 20-40 yıl, diffüz kalınlaşma için 10-40 yıl ve benign effüzyon için 5-20 yıl olarak bildirilmiştir.

Biyolojik Etkenler Biyolojik izlem’in kullanımı ve amacı VE Biyolojik Riskler Biyolojik izlem’in kullanımı ve amacı

Meslek öyküsü

Birincil maruziyet asbest madenleri ve ocaklarında olur. İkincil maruziyet; inşaat ve otomotiv sanayi, gemi yapımı, tamiri, izolasyon işleri, çimento üretimi, kiremit, kalıp, döküm, panel, fren, balatalarında kullanımı, asbestli malzemelerin tamir, bakım ve yıkımı gibi endüstriyel kullanımlar sırasında olur. Üçüncül maruziyet kontaminasyon yoluyla indirek maruziyetlerdir. Asıl maruziyet ikincil yolla olmaktadır. Asbestin kullanıldığı 3 binden fazla iş kolu olduğu bilinmektedir. Ülkemizde çevresel maruziyet de önemlidir.

Asbest maruziyeti için Helsinki Kriteri:

En az 1 yıl, asbestli çimento fabrikası, asbest içeren binaların yıkım işleri veya asbestle doğrudan çalışma gibi büyük maruziyet öyküsü
5-10 yıl süreyle tersanede kapalı alanda çalışmak, düzenli olarak asbestli çimentoyla çalışmak, asbest maruziyeti olan tesisatçılık, balata tamirciliği gibi, genellikle kapalı ortamlarda, asbeste direkt maruz kalınan orta derecede maruziyet öyküsü
Ya da ortam ölçümlerinde en az 25 lif/cm3 bulunması.

Semptom ve bulgular

İleri evrelerde başlangıç semptomu dispnedir, ilerleyicidir. İlk maruziyetden 20-30 yıl sonra ortaya çıkar. Bazı hastalarda kor pulmonalenin semptom ve bulguları gelişir. Kuru, irritatif öksürük görülebilir. Balgam varlığı kronik bronşit veya enfeksiyonu düşündürmelidir. İlerlemiş olgularda göğüste sıkıntı hissi olabilir. Plörezi varlığında plöritik göğüs ağrısı beklenen bir semptomdur. Effüzyonun miktarı genellikle 500 ml’den azdır, seröz veya serohemorajik de olabilir. Effüzyon ortalama 2 hafta ile 6 ay kadar devam edebilir. Olguların %15-30’unda tekrarlaması olasıdır. Standart solunum semptomları anketi uygulanmalıdır.

Fizik Muayene

Raller; İnspirasyon sonu raller en önemli muayene İnce, selofan veya “velcro” raller diye adlandırılan rallerdir, kaybolmaz, yer değiştirmezler. Alt arka yan alanlarda en çok duyulurlar. Hastalık ilerledikçe tüm inspirasyon süresince duyulurlar. Bazen ACG ve SFT bulguları saptanmadan önce duyulmaya başlarlar. Hastaların 1/3’ünde duyulmayabilirler.
Sıvı varlığında o tarafta matite ve solunum seslerinde azalma vardır.
İlerlemiş hastalıkta göğüs ekspansiyonu azalır.
Parmaklarda çomaklaşma; Olguların 1/3’ünde görülür.
Kor pulmonale; siyanoz, boyun venöz dolgunluğu, hepatojuguler reflü, ayaklarda ödem.

Tanısal Testler ACG;

Başlıca alt akciğer alanlarında diffüz retikülonoduler infiltratlar ve kalp kenarının bozulması ILO sınıflamasına göre asbestozda hakim opasite tipi “t” tipi opasitelerdir, daha az sıklıkla “s” ve “u” tipi opasiteler de görülür. Birlikte plevral kalınlaşma ve plakların bulunması tanıyı destekler. Sıklıkla orta 1/3 bölümde bilateral plevral kalınlaşma görülür. Olguların%20’sinde asbeste bağlı plevral tutulumun radyolojik görünümü saptanmayabilir. Bunun aksi de söz konusudur. Diafragmatik plevra ve diğer alanlarda kalsifiye plevral plaklar, yuvarlak atelektazi, erken dönemde lineer interstisiyel çizgilerde artma, ilerlemiş hastalıkta bal peteği görünümü diğer radyolojik bulgulardır.
Yuvarlak atelektazi: Yuvarlak veya oval, plevraya oturmuş bir opasiteyle, komşu pulmoner damar ve bronşlarda bükülme-kıvrılma, o bölgedeki akciğerde volüm kaybı şeklinde bir görünümdür(kuyruklu yıldız bulgusu). Çoğunlukla tek taraflıdır, bilateral de Büyüklüğü 2-7 cm’dir.

YRBT; ACG’den daha duyarlıdır.

SFT; Restriktif örnek görülür. Obstrüksiyon, genellikle sigara içimiyle birliktedir.

Ayırıcı Tanı

KİP
Silikozis
Sarkoidozis
Hipersensitivite pnömonileri
Dermatomyozit
Kollajen vasküler hastalıklar
Diğer interstisiyel akciğer hastalıklar
Pevral plaklar; Geçirilmiş tüberküloz, travma, hemotoraks

Tedavi

Spesifik tedavi
Kanser ve mezotelyoma, bilinen yöntemlerle tedavi Uygun merkeze yönlendirilmelidir.
Semptom veren olgularda endikasyon varsa semptomatik tedavi uygulanır

Komplikasyonlar

Tüberküloz başta olmak üzere fırsatçı enfeksiyonlar
Pulmoner hipertansiyon, sağ kalp yetmezliği, kor pulmonale
Solunum yetmezliği
Maligniteler

Prognoz

Asbeste bağlı hastalıklarda prognozun başlıca belirleyicileri; radyolojik olarak parankimal ve plevral fibroz, erken efor dispnesinin varlığıdır. Tanı konulan evrede fonksiyenel etkilenmenin ön planda olması kötü prognoza işaret eder. Cilt bulguları hariç, asbest ilişkili patolojilerin hepsi geri dönüşümsüzdür. Akciğerde yeterli kümülatif birikim varsa, hastalık ilerlemeye devam eder.

Duyarlılık

Geçirilmiş fonksiyonel ve anatomik defekt bırakmış solunumsal patolojisi olanlar ve sigara içenlerin daha yüksek duyarlılıkta olması beklenmelidir.

Hasta Bilgilendirme

Maruziyetin sonlandırılması, sigaranın bırakılması, hastalığın meslek ve çevre ilişkisi, maluliyet ve tazminat hakları, koruyucu influenza ve pnömokok aşılarının önemi, hastalığın olası gelişimi konularında bilgilendirme yapılmalıdır.

Önleme

İşyeri ortam gözetimi yapılmalıdır. İşyeri ortam ölçümleri ve çalışanların kişisel maruziyet ölçümleri yapılarak risk değerlendirmesi yapılmalıdır. İşyerinde gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alınmalıdır.Asbestle çalışmalarda sağlık ve güvenlik önlemleri hakkında yönetmeliğe göre; işyeri havasındaki asbest konsantrasyonunun, sekiz saatlik zaman ağırlıklı ortalama (TWA) değerinin 0,1 lif/cm’ü geçmemesi gerekmektedir.Ancak mühendislik önlemleri sürdürülmelidir. İşyeri kuruluş aşamasında birincil korunma önlemlerinin alınarak çalışma izinlerinin verilmesi önemlidir. Endüstriyel hijyen çalışmaları, üretim süreçlerinin izolasyonu, havalandırma ve ıslak işleme teknikleri maruziyeti azaltır. Yeterli uyarı levhaları konulmalıdır. 18 yaşın altındakiler asbestli işlerde çalıştırılmamalıdır. Sigara bıraktırılmalıdır. Uygun kişisel koruyucular kullanılmalıdır.

Çalışanların sağlık gözetimi yapılmalıdır. İşe giriş ve düzenli periyodik muayeneler yapılmalıdır. Plevral parankimal patolojiler için ILO standartlarında radyolojik izlem, havayolu patolojileri için SFT izlemi uygundur. Şüpheli vakalar (1/0 yaygınlık düzeyi) dahil olmak üzere patolojik akciğer grafileri saptanan kişiler endikasyon varlığında ya da yılda bir kez akciğer grafisiyle izlenmelidir.