Kömür İşçisi Pnömokonyozu

Kömür İşçisi Pnömokonyozu, inorganik kömür tozlarının inhalasyon sonucu akciğerlerde birikmeleri ve sonu fibrozisle bitecek bir doku reaksiyonuna yol açması ile oluşan parankimal bir akciğer hastalığıdır

Kömür, fosil yakıtlardandır. Bataklıkların altında milyonlarca yılla ifade edilecek derecede uzun zaman diliminde sıkışmış ve birikmiş bitkilerin oluşturduğu karbonumsu kayaçlardır. Kalitesi; jeolojik yaşı ve bununla doğru orantılı sertlik derecesi ile karbon içeriğine bağlı olup, ısıl değerini bunlar belirler. Linyit en genç ve en düşük kalitedeki kömürdür. Antrasit ise en yaşlı ve en yüksek kaliteli olanıdır. Ülkemizde taş kömürü olarak bilinen bituminöz kömür orta kalitede bir kömürdür. Bizde çoğunlukla linyit ve taş kömürü yatakları vardır.

Kömür İşçisi Pnömokonyozu

Kömür işçisi pnömokonyozu (KİP), inorganik kömür tozlarının inhalasyon sonucu akciğerlerde birikmeleri ve sonu fibrozisle bitecek bir doku reaksiyonuna yol açması ile oluşan parankimal bir akciğer hastalığıdır. Yavaş gelişir, 10 yıldan erken görülmez. Daha düşük maruziyetlerde bu süre daha uzundur. Kömür madeninde çalışanlarda KİP dışında havayolu hastalıkları başta olmak üzere diğer bazı hastalıklar da gelişebildiği gibi KİP de kömür madeni dışında çalışanlarda da görülebilmektedir. Grafit madenciliği ve değirmenciliği, karbon ve karbonlu elektrot üretimi de riskli mesleklerdir. Karbon içeren yoğun tozların, kalabalık şehirlerde ve endüstriyel ortamlarda yaşayanlar tarafından inhalasyonla alınması ile akciğerlerde birikebildiği ve bu tablonun ortaya çıktığı görülmüştür. Bu tabloya daha önceki dönemlerde sıklıkla antrakozis ismi de verilmiştir.

KİP görülme sıklığı kömürün tipine, karbon, silika ve diğer mineral içereğine, tozun yoğunluğu ve çalışma süresi gibi birçok faktöre bağlıdır. Linyitin karbon içeriği azdır, antrasitin ise en fazladır. Değişik kömür ocaklarından farklı KİP insidanslarının bildirilmesinin ana nedeni karbon içeriğinin farklılığıdır. Aynı madende farklı işlerde çalışanlarda da değişik maruziyet tipi ve yoğunluğu nedeniyle KİP görülme sıklığında farklılık olabilmektedir. Özellikle daha derinlerde çalışan kişilerde kömür tozu dışında diğer silikatlara maruziyet de yoğun olabilmektedir. KİP görülme sıklığı kömür madenlerinde çalışanlar arasında yapılan kesitsel çalışmalarda % 2-12 arasında bildirilmektedir. Ülkemizde değişik zamanlarda yapılan lokal çalışmalarda KİP prevalansının % 1-14 arasında değiştiği gösterilmiştir.

Kömür İşçisi Pnömokonyozu Etkileri

KİP bir antrako-silikozdir, yani kömür ve silika tozlarının birlikte oluşturdukları bir pnömokonyozdur. Kömürün kalitesi, sertliği, karbon içeriği arttıkça partiküllerinin yüzey alanı, serbest radikal ve silika içeriği, dolayısıyla fibrojenitesi artar. Bu nedenle antrasit madenlerinde silikoz oranı linyit madenlerinden daha yüksektir. KİP gelişimi; tozun yoğunluğu, yaş, silika içeriği, yüzey biyoaktivitesi, kişisel immünolojik faktörler ve tüberküloz varlığı ile ilişkilidir. Patolojik olarak, terminal veya proksimal respiratuar bronşiyollere komşu makrofajların içinde ve plevrada 1-2 mm çapında, dens siyah partiküller şeklinde toz birikimi vardır. Bu toz partikülleri esas olarak karbon içerseler de, az miktarda silika, demir ve diğer maddeleri de kapsayabilirler.

Bununla beraber, bu alanlarda fibrozis ya hiç yoktur ya da minimaldir. Alveoler makrofajların aktivasyonu ve epitel hücrelerinin hasarı, hastalığın başlamasını ve progresyonunu sağlayan proinflamatuvar ve profibrotik mediatörlerin salınımına yol açar (TNF-a, IL-1, IL-8, fibronektin, TGF-b). Ayrıca nötrofillerden ve aktive olmuş makrofajlardan salınan oksidanların da patogenezde önemli rolü vardır. KİP ile romatoid artrit başta olmak üzere kollajen doku reaksiyonları arasında birliktelik gösterilmiştir. KİP’lilerde RF ve ANA pozitifliği saptanmıştır.

KİP’de başlıca iki karakteristik morfolojik bulgu vardır. Bunlardan biri kömür makülü ve diğeri de progressif masif fibrozis (PMF)’dir. Başlangıç aşamasında fibrozis oluşmadan, antrakotik pigmentin birikimiyle karakterize bir tablo oluşur. Radyolojik olarak 1 cm’den küçük opasiteler şeklinde görülür (basit pnömokonyoz). Bu opasitelerin birleşmesi ile progresif masif fibrozis(PMF) gelişir. Radyolojik olarak konglomerasyonlar şeklinde izlenir(komplike pnömokonyoz). Lezyonlar sıklıkla postprimer tüberkülozun da yerleşim yeri olan üst lobların posterior segmentlerinde veya alt lobların superior segmentlerinde, tek taraflı veya bilateraldir. Bunun olası nedeni, bu bölgelerdeki lenfatik drenajın iyi olmamasıdır. Makül ve nodüler lezyonlarda olduğu gibi PMF lezyonlarının komşuluğunda da sıklıkla amfizematöz odaklar bulunur.

Klinik Değerlendirme

Hastalık,radyolojik görünümündeki yaygınlık ve şiddetine bağlı olarak iki şekilde görülebilir; Basit KİP ve komplike KİP. Erken dönemde KİP’de klinik bulgu ya hiç yoktur ya da nonspesifiktir; bu dönemde hava yolu etkilenmesi bulguları görülebilir. Hastalık ilerledikçe efor dispnesi ve kuru öksürük, KOAH ve enfeksiyon varlığında balgam semptomları eklenir. Komplike pnömokonyozda semptomlar daha belirgindir. Solunum yetmezliği ve bunu izleyen bulgular gelişebilir. Kömür madenlerinde KİP dışında gelişebilen diğer patolojiler şunlardır;

• Silikoz; silika içeriği yüksek madenlerde ve kömür çıkartma öncesi delme, kazma gibi yoğun silika maruziyeti olanlarda gelişebilir. Silikotik nodüller kömür maküllerinden daha büyüktür. (ILO; r tipi)
• Kronik bronşit, amfizem, KOAH; özellikle sigara da içen kişilerde bu tablolardan her biri tek başına veya KİP ile beraber sık görülür.
• Romatoid Pnömokonyoz (Caplan sendromu); kısa zaman içinde gelişen birden fazla büyük opasite vardır. RF pozitifliği ve aktif artrit bulguları görülebilir.
• Akciğer kanseri; silika ve benzopirenlerin neden olduğu düşünülmektedir.
• Mide kanseri riskinde artma

Tanı

Öykü, ACG bulgularıyla ve bu bulguları açıklayacak başka bir nedenin bulunmamasıyla konur. Progresyonu hızlandırabileceğinden, tanısal invaziv girişimlerden kaçınılmalıdır.

Öykü

Geçmiş ve şimdiki iş, meslek ve çevresel maruziyet öyküsü, maruziyetin başlama yaşı, süresi, yoğunluğu, tipi kömürün sertliği ve silika içeriği, sigara içimi ve semptomlar sorgulanmalıdır. Progresif dispne ve siyah balgam(melanoptizi) olabilir. Genellikle KİP için kabul edilen maruziyet süresi en kısa 3 yıldır; ortalama 10 yılın üzerindedir.

Semptom ve bulgular

Basit KİP’de genellikle semptom yoktur. Ancak KOAH’ı düşündüren hava yolu etkilenmesi varsa solunum semptomları görülebilir. PMF’de efor dispnesi, öksürük, bazen enfeksiyonlara bağlı balgam görülür. Sık bronşit atakları da vardır. Konglomere lezyonların iskemik erimesi sonucu bir bronşa rüptürü çok bol miktarda siyah balgam çıkarılmasına (melanoptizi) neden olabilir. Zaman içinde genel yapısal semptomlar eklenir.

Fizik Muayene

Başlangıçta fizik muayene bulguları olmayabilir. Bazı kömür madeni işçilerinde KİP olmadan da solunumsal semptom ve bulgular görülebilir. Bunun nedeni kronik bronşit veya amfizemdir. Özellikle radyolojik olarak KİP bulunan olgularda sigara içsin veya içmesin, aynı koşullarda ve sürelerde çalışıp da KİP bulgusu olmayan olgulara göre amfizem daha sık ve daha şiddetli görülmektedir. Bu olgularda amfizemin şiddeti toz yoğunluğunun derecesi ve kişinin sigara içim yoğunluğuyla da doğru orantılı bulunmuştur. Tanımlanan bu değişiklikler aynı zamanda KİP’de ortaya çıkan fonksiyonel bulgularla da ilişkilidir. İlerlemiş hastalıkta, kor pulmonaleye bağlı olarak göğüs muayenesinde sağ ventriküler vuru, büyük A dalgası, boyun venöz dolgunluğu, hepatomegali, periferik ödem görülebilir. Ateş, gece terlemesi ve diğer yapısal semptomların varlığı tüberküloz veya diğer enfeksiyonları düşündürür.

Tanısal Testler

• ACG: Basit KİP’de üst zonlarda daha çok olmak üzere, 10 mm’den küçük yuvarlak opasiteler vardır(p ve q tipi). Düzensiz olanlar da görülebilir. Daha büyük olanlar(r tipi) silikozu düşündürmelidir. KİP için spesifik kabul edilen “p” tipi opasiteler, sınırları daha az belirgin olan, toplu iğne başı büyüklüğünde opasitelerdir. Ancak bu ayırt edici gibi gözüken radyolojik bulgu farklılığına rağmen, silikoz ile KİP radyolojik olarak birbirinden ayırt Komplike KİP’de büyük opasiteler vardır; kavitasyon gösterebilirler. Pnömokonyozların hemen tümünde olduğu gibi KİP’in PMF konglomerasyonları da genellikle akciğer periferinden köken alır ve göğüs duvarı ile arasında amfizematöz alanlar bırakarak hilusa doğru büyürler. Özellikle tek taraflı olduğu zaman, böyle büyük bir kitle öncelikle akciğer kanserini düşündürür. Ancak bu konglomerasyonların daha yumuşak dansitede olmaları, lateral sınırlarının daha keskin olması, konfügürasyonlarının daha yassı halde olması gibi özellikler, belki, akciğer kanserinden ayırt edici bulgular olabilir. Ancak, özellikle silika maruziyeti de varsa malignite potansiyelinin de olduğu bilinmelidir.
• SFT : Radyolojik olarak basit KİP olsun veya olmasın madencilerde toz maruziyeti ile FEV1 azalması arasında ilişki gösterilmiştir. Basit KİP’i olan veya ACG normal bulunan, sigara içen veya içmeyen madencilerde diffüzyon kapasitesinde de etkilenmeler saptanmıştır. PMF gelişen komplike KİP’li olgularda SFT etkilenmesi daha da belirgindir; obstruksiyon bulguları, bazı olgularda ise restriksiyon veya kombine etkilenmeler de görülebilmektedir. KİP’de akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerin sebebinin sadece PMF ve amfizem olmadığı, küçük hava yolu hastalığı ve interstisyel fibrozisin de bu değişikliklerde rolü olduğu saptanmıştır.
• Tam Kan, RF, ANA
• ppd, balgamda ARB kültürü

Ayırıcı Tanı

Mesleki olmayan interstisyel akciğer hastalıkları, KOAH, silikoz, asbestozis, idyopatik ve nonidyopatik fibrozisler, tüberküloz, sarkoidoz, inflamatuvar ve malign akciğer hastalıkları ayırıcı tanıda göz önüne alınmalıdırlar.

Tedavi

Tedavisi yoktur. Semptomatik ve komplikasyonların önlenmesine yönelik tedavi yapılabilir. Sigara bırakılmalıdır. İnfluenza ve pnömokok aşıları yaptırılmalıdır.

Komplikasyonlar

Tüberküloz başta olmak üzere fırsatçı enfeksiyonlar, pnömotoraks, maligniteler, pulmoner hipertansiyon, korpulmonale, solunum yetmezliği beklenen komplikasyonların başında gelir.

Meslek Hastalıkları Listesi ve Yükümlülük Süreleri

Prognoz

Komplike olgularda basit KİP’e, göre rölatif olarak daha fazla mortalite oranları bildirilmiştir. Ülkemizde KİP ve silikoz tanısı almış ve ölmüş kişilerin dosyaları üzerinde yapılan retrospektif bir çalışmada basit KİP ve silikozlu olgularda ilk tanı aldıktan sonraki ortalama yaşam süresinin 14 yıl, komplike KİP ve silikozlu olgularda ise bu sürenin 11 yıla kadar düştüğü, ilk tanı konulduğundaki fonksiyonel etkilenme derecesi ile yaşam süresinin kuvvetli negatif ilişki (r:-0.86, p<0.05) gösterdiği saptanmıştır.

Duyarlılık

Önceden toz maruziyeti öyküsü, akciğer tüberkülozu ve romatoid hastalığı olanlar, geçirilmiş kalıcı anatomik parankimal etkilenme izi olan kişilerin bu ortamlarda çalışması uygun değildir. Hatta son yıllarda sigara içenlerin de tozlu işlerde çalıştırılmamaları gerektiği konusunda görüşler öne sürülmektedir.

Hasta Bilgilendirme

Meslek hastalığı şüphesi olan olguların bu tanının konulma yetkisi olan merkezlere sevk edilerek yasal tanı sürecinin başlatılması gerekir.

Önleme

İşyeri ortam gözetimi yapılmalıdır. İşyeri ortam ölçümleri ve çalışanların kişisel maruziyet ölçümleri yapılarak risk değerlendirmesi yapılmalıdır. İşyerinde gerekli teknik ve mühendislik önlemleri alınmalıdır.

Birincil korunma önlemlerin başında mühendislik önlemleri ile ortam toz yoğunluğunun en aza indirilmesi gelmektedir. NIOSH ortam toz konsantrasyonunun 1 mg/m3’ün altına indirilmesini tavsiye ederken, WHO bunun daha da düşük sınırlara çekilmesiyle beraber toplam toz içindeki silika oranının da kontrol altında olmasını önermektedir. Yine NIOSH’a göre yeraltı madenlerinde toplam çalışma süresi günlük 10 saati, haftalık 40 saati geçmemelidir. Havalandırma, ıslak çalışma, su bariyerleri, çöktürme, maske kullanımı gibi ek önlemler de alınmalıdır.

İşe giriş muayeneleri ile bazal akciğer sağlığı değerlendirilmelidir. İkincil korunmada kömür tozu maruziyeti olanlarda periyodik kontrollerin maruziyet seviyesine göre değişkenlik göstermesi gerektiği bildirilmiş, bu olgularda akciğer grafisine ilaveten spirometrik incelemeninde yapılması önerilmiştir. Erken etkilenmeyi incelemek için bu sektörde çalışmaya başlayanlarda ilk 3. ayda SFT, 6. ayda akciğer grafisi çektirilmelidir. Her yıl yapılan radyolojik incelemeye ek olarak, ilk üç yıl yılda bir kez, daha sonra her 2-3 yılda bir kez spirometrik değerlendirme önerilmektedir.

Birincil korunma önlemlerine ilaveten ikinci korunma stratejisi uygulamalarının sistematik yapılması; KİP tanısı konulan olgularda tıbbi, sosyal ve yasal izlemlerin yerine getirilmesi gerekir. Tanı konulan olgu indeks olgu olarak kabul edilip ilgili birimde birincil korunma önlemlerinin gözden geçirilmesi sağlanmalı, diğer olası hastalar yönünden gözetim sıkılaştırılmalıdır.