Uzman Toksit İnhalasyon Hasarları, Solunum irritanlarının inhalasyonundan sonra solunum sisteminde oluşan nonspesifik inflamatuvar sürece ve bunun yol açtığı klinik tabloların tümüne inhalasyon hasarı denilmektedir
Toksit İnhalasyon Maruziyeti
Solunum irritanlarının inhalasyonundan sonra solunum sisteminde oluşan nonspesifik inflamatuvar sürece ve bunun yol açtığı klinik tabloların tümüne inhalasyon hasarı denilmektedir. Bu durum genellikle kaza sonucu toksik maddelerin yoğun alınması ile ortaya çıkan ve ciddi dramatik sonuçlarla seyreden tablolara yol açar. İş yerlerindeki toksik maddelere ani maruziyetlerde, yoğunluklarına ve tiplerine bağlı olmak üzere basit üst solunum yolu irritasyonundan, akut solunum sıkıntısı sendromuna (ARDS) kadar varan ciddi tablolar oluşabilir. Üst solunum yollarında, iletim hava yollarında, parankimde akut toksik hasarla sonlanan birçok maruziyet, aynı zamanda akciğer fonksiyonlarında bozulmaya neden olan subakut ve kronik komplikasyonlara da neden olabilir. Yani toksik inhalasyon hasarı değişik seviyelerde değişik görünümlerde ortaya çıkabilir.
İrritan maruziyetinin solunum etkileri
| Yüksek düzeyde tek maruziyet Orta düzeyde tekrarlanan maruziyetler |
| · Üst solunum yollarında ödem ve obstrüksiyon · Üst hava yollarında irritasyon semptomları
· Reaktif havayolları disfonksiyonu · İrritanla tetiklenen astım sendromu(RADS) · Bronşiolitis obliterans (Patlamış mısır akciğeri) · Akut solunum sıkıntısı sendromu(ARDS) · Solunum fonksiyonlarında bozulma · Bronşiolitis obliterans(BO) · Hava yolu aşırı duyarlılığında artma · Bronşiolitis obliterans organize · Öksürük refleksinde artma pnömoni(BOOP) · Alerjene cevabın şiddetlenmesi · Ekspirasyon havasında NO artışı · İndükte balgamda nötrofil artışı |
Solunum sisteminde etki gösteren toksik ajanların başlıcaları, özellikleri ve etki şekilleri aşağıdadır;
Solunum hasarına yol açtığı bilinen kimyasallar
| Kimyasallar | Etkileri | |
| Gazlar | Asetaldehit | Kuvvetli oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu, geç dönemde ARDS |
| Akrolein | Oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu, geç dönemde ARDS | |
| Amonyak | Suda çözünür, alkalidir, ÜSY irritasyonu | |
| Bromin | Oksitleyicidir, pnömonitis, ARDS | |
| Klorin | Suda kısmen çözünür, ÜSY ve alt solunum yolu irritasyonu | |
| Hidrojen klorid | Suda çözünür, ÜSY irritasyonu | |
| Hidrojen florid | İrritan kokulu, ÜSY irritasyonu | |
| İzosiyanatlar | Reaktif kimyasallardır, irritandırlar, hava yolu reaktivitesi | |
| Lityum hidrid | Kokusuzdur, kuvvetli oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu | |
| Azot oksit | Suda çözünmez, pnömonitis, ARDS, bronşiolitis obliterans | |
| Ozon | Suda çözünmez, pnömonitis, ARDS | |
| Fosgen | Suda çözünmez, pnömonitis, ARDS | |
| Sülfür dioksit | Suda çözünür, pnömonitis, ARDS, bronşiolitis obliterans | |
| Metaller | Antimon | Oksitleyicidir, ÜSY irritasyonu |
| Kadmiyum | Kokusuzdur, pnömonitis, ARDS | |
| Kobalt | Oksitleyicidir, irritasyon, dispne | |
| Manganez | Oksitleyicidir, metal dumanı ateşi | |
| Cıva | Kokusuzdur, pnömonitis, ARDS | |
| Nikel | Küf kokuludur, astım, pnömonitis | |
| Çinko | Beyaz aerosoldur, ÜSY irritasyonu, metal dumanı ateşi | |
Toksit İnhalasyon Etkileri
İnhaler toksinler birçok formda bulunurlar ve fiziksel özelliklerine göre sınıflandırılabilirler. Zararlı inhale ajana karşı ilk patolojik cevap, ortam havasında maddenin yoğunluğu, asiditesi, nisbi solubilitesi, partiküllerin çapı, ortamın kapalı ya da açık oluşu, havalandırma, taze havanın serbest dolaşımı gibi birçok faktöre bağlı olarak değişkenlik gösterir. Kişiye ait birçok faktör de önemlidir; yaş, sigara kullanımı, altta yatan akciğer veya diğer organ hastalıklarının varlığı, respiratör veya diğer koruyucu cihazların kullanımı gibi faktörler, kişisel duyarlılık ve toksik madde inhalasyonuna kişisel cevabı etkiler.
Aşağıda çeşitli inhalanların suda erirlikleri ve akciğer hasarı mekanizmaları gösterilmiştir. Spesifik bir gazın solunum epitelinde absorbe edilen miktarı, epiteli kaplayan sıvıdaki erirliği ve bu sıvının diğer iyonları ve molekülleri içermesiyle ilişkilidir. Bu içerik gazın çözünürlüğünü azaltacağı gibi, gazın kolayca reaksiyona gireceği molekülleri de içerebilir. Örneğin kükürt dioksit epiteli kaplayan sıvıyla reaksiyona girer ve reaksiyon devam ettikçe solüsyondaki kükürt dioksit yoğunluğu azalır.
Gazların suda erirliği Henry katsayısı ile tanımlanır. Henry katsayısı düşük olan gazların solubilitesi yüksektir. Henry katsayısı 11 olan amonyak, 11.5 mm Hg parsiyel basınç altında 100 ml suda 0.09 gr absorbe olur. Henry katsayısı 20283 olan ozon ise, aynı koşullarda 0.0000493 gr absorbe olur. Yani eşit koşullar altında, amonyak suya ozondan 1800 kat fazla miktarda geçer. Bunun anlamı, amonyağın üst solunum yollarında kolayca tutulacağı, ozonun ise alt solunum yollarına penetre olacağıdır. Azot oksitler, ozon ve fosgen gibi suda çözünmeyen veya az çözünen gazlar daha tehlikelidirler, çünkü alt solunum yolları ve alveoler seviyede daha geç reaksiyona neden olduklarından semptom ve bulgular çıkıncaya kadar maruziyet devam eder.
Solunum irritanı gazların suda erirlikleri ve akciğer hasarı mekanizmaları
| Suda erirlik | İrritan gaz | Hasar mekanizması | Başlangıç etki yeri |
| Yüksek
Orta Düşük |
Amonyak Kükürt dioksit Hidrojen klorid
Klor Azot oksitleri Ozon Fosgen |
Alkali yanıklar
Asit yanıklar, reaktif oksijen ürünleri Asit yanıklar Asit yanıklar, reaktif oksijen ve azot ürünleri Asit yanıklar, reaktif oksijen ve azot ürünleri Reaktif oksijen ve azot ürünleri Asit yanıklar, reaktif oksijen ürünleri, protein asetilasyonu |
Burun Farenks Larenks
Trakea, Bronş Bronşiol Alveol |
İrritanlar, doğrudan hasar ve non-immünolojik inflamasyon mekanizmalarıyla hücre hasarı yapabilirler. Hücre hasarı için asit (klor, hidrojen klorid, azot oksitleri, fosgen, kükürt dioksit), alkali (amonyak) veya reaktif oksijen ürünlerinin depolanması veya formasyonu gereklidir. Primer hasar havayolları epitelindedir, fakat subepiteliyal ve alveoler alanlarda da yaygın hasar görülebilir. Asitler, alttaki dokunun koagülasyonuna neden olur. Alkaliler ise havayollarında erime ve derine işleyen lezyonlar yapar. Reaktif oksijen ürünleri, oksijen metabolitleri (hidrojen peroksit, hidrokloröz asit) ve oksijen kaynaklı serbest radikallerdir (superoksit anyonu, hidroksil radikalleri). Lipid peroksidasyon da doğrudan hücre hasarı ve bunu artıracak inflamatuvar mediyatörlerin üretimine neden olabilir.
Başlangıç mekanizması ne olursa olsun, daha sonra proinflamatuvar sitokinlerin üretimi artar. Akut hasarın uzun dönemde sekele ilerlemesinde inflamasyon şiddeti önemlidir. Hava yolu epitelinin bu hasar ve tamir döngüsü, konakçının enfeksiyöz veya irritan maddelere karşı savunma yeteneğini de azaltabilir. İnhale maddelerle oluşturulan akciğer hasarının mekanizmaları aşağıdadır;
İnhale maddelerle oluşturulan akciğer hasarının mekanizmaları
| Hasar Mekanizması | Örnek Bileşikler | Hasar |
|---|---|---|
| Oksidasyon | Ozon, azot dioksit, kükürt |
Yamalı havayolu epitel hasarı, geçirgenliğin dioksit, klor, oksitlerartması ve sinir uçlarının etkilenmesi, siliya kaybı, tip 1 pnömosit nekrozu, serbest radikal oluşumu ve proteinlere bağlanma, lipid peroksidasyon
|
| Asit oluşumu | Kükürt dioksit, klor, halidler | Gazın suda eriyerek asit oluşturması oksidasyonla epitel hücre hasarı. (özellikle üst solunum yollarında) |
| Alkali oluşumu | Amonyak, kalsiyum oksit hidroksitler |
Gazın suda eriyerek alkali oluşturması ve hidroksitler doku erimesi (başlıca üst solunum yollarında, yoğun maruziyette alt solunum yollarında)
|
| Proteine bağlanma | Formaldehit |
Aminoasitlerle reaksiyona girerek epitel hücre hasarına neden olan toksik ara ürünler oluşturmak
|
| Afferent sinir uyarımı | Amonyak, formaldehit |
Doğrudan sinir uçları uyarımı ile semptomlara neden olmak
|
| Antijenite | Platin tuzları, asit anhidritler | Düşük molekül ağırlıklı moleküller duyarlı bireylede hapten gibi davranır |
| İnflamatuvar cevabın uyarılması | Bakır ve çinko oksitleri,lipoproteinler | Direkt hücre hasarı olmaksızın sitokinlerin ve inflamatuvar mediyatörlerin uyarımı |
| Serbest radikal oluşumu | Parakuat |
Superoksit radikallerinin oluşumunu artırarak ya da temizlenmesini yavaşlatarak lipid peroksidasyonu ve oksidatif hasara neden olmak
|
| Partikül temizlenmesinin geciktirilmesi | Uzun süreli mineral inhalasyonu |
Mukosiliyer temizlenme mekanizmaları ve alveoler makrofajların aşırı yüklenerek nonspesifik inflamatuvar cevaba neden olma
|
Klinik Değerlendirme
Üst solunum yolları: Sıklıkla müköz membranlar ve cildde de hasarla birliktedir; cild ve korneada yanıklar, rinit, konjunktivit, trakeobronşit ve oral mukozitler olabilir. Bunlara bağlı gözlerde, burun ve boğazda yanma, gözyaşında artma, ve balgam miktarında artma, öksürük ve hapşırma görülür. Tablo genellikle akuttur ve kendini sınırlar. Masif maruziyetlerde yaşamı tehdit eden mukozal ödeme bağlı ÜSY obstrüksiyonu, aşırı sekresyon, epitel hücrelerinin dökülmesi, laringospazm görülebilir. Ses kısıklığı ve stridor, hava yolu tıkanmasının habercisi olabilir ve bu hastalar dikkatle izlenmelidir, acil girişim ihtiyacı gösterebilirler.
İletim hava yolları: İletim hava yollarına ulaşan inhaler irritanlar çeşitli mekanizmalarla akut olduğu kadar uzun süreli hasara da neden olurlar. Alt solunum yolları hasarı başlangıçta anlaşılamayabilir, ancak maruziyetten 24-48 saat sonra gelişir veya ağırlaşır. Spirometri başlangıçta normal olabilir. Hava yolu epitel bütünlüğünün bozulması erken dönemde ödem, inflamasyon, direkt düz kas kontraksiyonu ve afferent sinir reseptörlerinin uyarılmasına, orta ve uzun vadede bronş aşırı duyarlılığı, bronkospazm ve kronik remodelinge (yeniden yapılanma) neden olur.
RADS: Akut irritan maruziyetinden sonraki persistan hava yolları duyarlılığıdır. Sülfürik asit, glasial asetik asit, klor, amonyak, ev temizlik ürünleri ve bazı dumanlar gibi birçok inhale irritan buna neden olur. Sıklıkla, başlangıç inhalasyon hasarı tek, akut, yüksek yoğunluklu bir maruziyete bağlıdır. Öksürük, dispne, hırıltılı solunum gibi hava yolu obstrüksiyonu semptomları maruziyet sonlandıktan hemen ya da birkaç saat sonra ortaya çıkar ve aylar hatta yıllar sürebilir. Spirometri normal bile olsa BPT hep pozitiftir. Bu durum da aylar veya yıllarca sürer.
RADS’da tanı kriterleri
2. Tek maruziyet veya kazayla maruziyetten sonra astımın başlaması 3. Maruz kalınan irritan buhar, gaz, duman veya buharın çok yüksek yoğunlukta olması 4. Maruziyetten sonra astım semptomlarının birkaç dakika ya da saatler içinde (24 saatten kısa sürede) ortaya çıkması 5. Maruziyetten sonra Metakolin Bronş provokasyon testinin (<8 mg/ml) pozitif olması 6. Spirometride hava yolları obstrüksiyonu olması 7. Semptom ve bulguları açıklayacak başka bir akciğer hastalığının bulunmaması
1. Önceden bir akciğer hastalığı, astım, astımı taklit eden durumun bulunmaması
KOAH: Daha önce sağlıklı olup, akut toksik inhalasyona maruz kalanlarda zamanla KOAH gelişebilir. En çok suçlanan irritanlar klor ve kükürt dioksit’tir. KOAH gelişimi maruziyetin yoğunluğu ile ilişkilidir. Sigara içimi, altta yatan akciğer hastalığının varlığı gibi faktörler KOAH gelişimini kolaylaştırır.
Bronşioller: Fosgen, ozon, azot oksitleri gibi solubilitesi düşük olan toksik ajanlar daha çok alt solunum yollarında irritan hasar yaparlar. Ayrıca klor gibi orta erirlikte ve amonyak, kükürt dioksit gibi yüksek erirlikte olan ajanlar da, masif akut inhalasyon halinde, korunma kapasitesinin aşılmasından dolayı, alt solunum yollarında da zararlı olabilirler. Yüzeyinde gazları absorbe etmiş olan partiküllerin inhalasyonu halinde hasar daha ciddidir. Bu hasarın klinik sonucu bronşioler inflamasyon, obstrüksiyon ve alveoler dolumdur(pulmoner ödem). Pnömoni, akciğer ödemi, ARDS ve yaşamı tehdit eden sekonder enfeksiyonlara neden olabilir. Pnömoni en sık görülenidir. Klinik tabloda dispne, balgamlı veya kuru öksürük, hipoksemi, ventilasyonda hafif kısıtlanma, alveoler gaz diffüzyonunda azalma, akciğer grafisinde diffüz bilateral infiltratif görünüm vardır. Tablo genellikle kısa sürede kendini sınırlar.
Bronşiolitis obliterans (BO): Küçük iletici havayolları epitelinin ve komşu alveol dokusunun hasarı ile nitelenen, inflamasyonla başlayıp irreversibl hava yolu obstrüksiyonuna kadar ilerleyen bir hastalıktır. İnhalasyon hasarı ile en çok ilgili olanı konstriktif bronşiolit (BO)’tir. Azot dioksit, kükürt dioksit, amonyak, klor, fosgen, sıcak gazlar veya uçucu kül gibi irritan gaz, duman, buhar ve bazen de tozlara maruziyetin geç dönemde ortaya çıkan bir sonucu olarak gelişir. Yüksek yoğunluklu bir maruziyetten sonra gelişen akut pulmoner ödem ve ARDS’yi, 1-3 haftalık nisbeten asemptomatik bir dönemden sonra irreversibl hava yolu obstrüksiyonu izleyebilir. ACG normal olabilir veya nonspesifik anormallikler gösterebilir. YRBT’de tipik diffüz mozaik alanlar görülür.
Bronşiolitis obliterans organize pnömoni (BOOP): Toksik madde inhalasyonunun daha geç bir sonucudur. Persistan nonprodüktif öksürük, ateş, boğaz ağrısı, kırgınlık vardır. Fizik muayenede geç inspiratuvar raller vardır, ronküs yoktur. Hastaların çoğunda fizik muayene bulguları normaldir. ACG’de bilateral yamalı tarzda buzlu cam dansiteleri vardır. BO’ın aksine, BOOP’da ventilatuvar bozulma ve diffüzyon bozukluğu daha belirgindir.
Tanı
Değişik ajanlarının farklı klinik tablolara yol açtığı bilinmektedir. Karbonmonoksit ve hidrojen siyanid boğucu gazlardır. Kadmiyum metal dumanı ateşine yol açar. Kırmızı sedir ağacı tozları, buğday tozları immünolojik yolla akut akciğer hasarına yol açar. Klinik bulgular ajanın pH, kimyasal reaktivitesi, suda çözünürlüğü gibi özellikleri ve maruziyet yoğunluklarına göre değişkenlik gösterir. Bu ajanlara yoğun maruziyet sonucu oluşan akut tablolar: ÜSY irritasyonu ve inflamasyonu, laringospasm, bronkospasm, fokal atelektaziler, pulmoner ödem ve ölüm’dür. Asidik kimyasalların inhalasyonu (klorin, hidrojen klorid, nitrojen oksitler, fosgen ve sülfür dioksit) temas edilen dokuda yanıklara, koagülasyon nekrozlarına yol açar. Amonyak gibi alkali özellikteki maddelerin inhalasyonu sonucu ise, temas edilen dokuda oluşan yanıklar erimeye ve daha derinlere penetrasyona neden olur.
Meslek öyküsü
Doğrudan ve dolaylı maruziyet öyküsü klinik tablonun anlaşılmasında belki de en belirleyici unsurdur. Hastalar genellikle semptomların başlamasına neden olan spesifik maruziyeti veya olayı hatırlarlar. Birçok olguda maruziyetle semptomların başlaması arasında açık bir ilişki vardır. Ancak azot dioksit ve fosgen gibi suda erirliği daha düşük olan ajanlara maruziyetle semptomların başlangıcı arasında saatler, günler olabilir. Gecikmiş veya subakut komplikasyonların(astım, bronşit, bronşiolitis obliterans gibi) gelişimi de günler, haftalar alabilir. Dolayısıyla nonbakteriyel pnömoni, yetişkin yaşta başlayan astım veya bronşit ve tüm bronşiolitis obliterans olgularında mesleki ve çevresel öykü ve toksik ajanların yüksek düzeyli maruziyetleri sorgulanmalıdır.
Semptom ve bulgular
Hastalarda en belirgin semptom dispnedir. Diğer semptomların başında göğüste sıkışma hissi ve öksürük gelir. İleri derecede istirahat dispnesi olan olgularda öksürük ve pembe köpüklü balgamın da olması ARDS’yi akla getirmelidir. Diğer akut tablolar astım, bronşial inflamasyon ve bronşit’dir. Subakut ve kronik olgularda maruziyetten ortalama 4-6 hafta sonra, giderek artan dispnenin ön planda olduğu astım, bronşit veya bronşiolit kliniği gelişebilir. Toksik pnömonitisin kliniği alveol ve hava yolu epitelindeki hasarın şiddetine göre değişkenlik gösterir. Klinik tablo hafif üst solunum yolu irritasyonundan, RADS ve ARDS’ye kadar değişen geniş bir spektrum gösterir. BO inatçı solunum semptomları ve akciğer grafisinde tekrarlayan yama tarzı infiltrasyonlarla karakterizedir. Fonksiyonel olarak restriksiyon bulguları ve difüzyonda etkilenme saptanır.
Fizik Muayene
Akut olgularda fizik muayenede ortaya çıkan tablonun tipi ve ağırlık derecesine bağlı olmak üzere ciddi solunum sıkıntısının tüm bulguları vardır. Yaşamı tehdit etme riski nedeniyle, gaz değişimi, pulmoner ödem, hemodinamik dengesizlik gibi kardiyopulmoner fonksiyonlar değerlendirilmelidir. Ayrıca hava yollarında önemli hasar varsa, genel obstrüksiyona ek olarak ÜSY ödemi ve stenozu bulguları da olabilir. Başlangıçta ateş genellikle yoktur; ancak diffüz parankimal hasar varsa görülebilir. Sıklıkla wheezing ve ronküsler, dağınık raller duyulabilir. Subakut hava yolu ve parankim hastalığı sinsi başladığı için, bu geç komplikasyonlar yakın takip edilmelidir.
Tanısal Testler
ARDS’nin semptom ve muayene bulguları varsa radyoloji ve kan gazları incelemeleri ile öncelikle bu yaşamsal patolojinin olup olmadığına bakılmalıdır. Erken dönemde bunlarda belirgin bir bozukluk saptanmazsa bile olgu en az 24-48 saat bu yönde gözlemde tutulmalıdır. Diğer patolojilerde karşımıza çıkan laboratuar bulguları hastanın durumuna göre değişkenlik gösterir.
Ayırıcı Tanı
Ayırıcı tanıda ÜSYE’dan, nonspesifik pnömonilere, KKY’den bronşiyal astım’a kadar mesleksel olmayan her türlü havayolu ve parankimal patoloji akla gelmelidir
Tedavi
Akut zehirlenmede hasta acil olarak ortamdan uzaklaştırılmalı, destek tedavisi verilmeli ve yakın gözleme alınmalıdır. Oksijen desteği gerekebilir. Üst hava yolu obstrüksiyonu olan hastalarda adrenalin yararlı olabilir. Endotrakeal intubasyon veya trakeostomi gerekebilir. Kortikosteroidlerin (KS) yararı açık değildir, fakat yaygın solunum yolu ödemi varlığında kullanılabilir. Cilt veya müköz yüzeylerde bulunan toksik maddeler bol suyla yıkanarak uzaklaştırılmalıdır. Bronş etkilenmelerinde yaklaşım, büyük oranda destek tedavisi şeklinde olmalıdır. İnhale bronkodilatörler, kortikosteroidler, oksijen desteği ve ihtiyaç halinde mekanik ventilasyon bu çerçevede değerlendirilmelidir. RADS tedavisinde, akut faz inflamasyonunu azaltmak için KS’ler ve ihtiyaç halinde astım atağı tedavisi verilir. BO’da 6 ay süreyle KS tedavisi denenebilir. Semptomatik hastalarda bronkodilatörler verilebilir. KS’ler BOOP’de dramatik klinik düzelme sağlar.
Komplikasyonlar
Tablonun tipine, yaygınlığına, yaşamsal önemine bağlı olmak üzere komplikasyonlar geniş bir yelpaze oluşturur.
Prognoz
Prognoz ortaya çıkan tablonun tipine, yaygınlığına, yaşamsal önem derecesine bağlı olmak üzere değişkenlik gösterir.
Duyarlılık
Kronik maruziyetlerde atopi, allerji, astım vb. duyarlılığı olanların kronik allerijik reaksiyon yapacak ortamlarda çalıştırılmamaları gerekir. Akut olası maruziyetlerde ise her türlü solunum etkilenmesi olanların artık yüksek duyarlılıkta olduğunun ilgili taraflarca bilinmesi gerekir.
Hasta Bilgilendirme
Akut tabloda yaşamsal fonksiyonların idamesi için iyi sağlık koşullarının sağlanması gerekir. Kronik tabloda ise kalıcı fonksiyonel etkilenme varsa buna yönelik tıbbi önlemler alınmalıdır. Yasal ve sosyal açıdan ise akut tabloda iş kazası, kronik tabloda ise meslek hastalığı süreçlerinin başlatılması gerekir.
Önleme
Akut gelişen inhalasyon hasarları genellikle kaza sonucudur. Dolayısıyla çalışanlar risk altındadır. İşyerlerinde gerekli koruma tedbirleri ve acil önlemler alınmalıdır. Kapsamlı kaza planı hazırlanmalıdır. Kronik gelişen tablolarda da mühendislik önlemleri ile ortama her türlü zararlının saçılımı önlenmelidir.
Akut etkilenme olan kişilerin en az 24-48 saat gözlemde tutulmaları, kalıcı fonksiyonel hasar olmadığı kesinleşinceye kadar irritatif ortamlarda çalıştırılmamaları gerekir. Kronik etkilenmesi olan kişilerin ise etkilenmenin olmayacağı veya en az düzeyde olacağı ortamlarda kontrol altında çalıştırılmaları gerekir.
