Neden İş Güvenliği Logo
İş Sağlığı ve Güvenliği

Risk Değerlendirme: Domino Teorisi

Risk Değerlendirme: Domino Teorisi
Tamircin Burada

Risk Değerlendirme: Domino Teorisi, kazaların nedenini bulmada yararlanılan en önemli yöntemlerin başında gelmektedir.

Risk Değerlendirme: Domino Teorisi

Domino teorisi kazaların nedenini bulmada yararlanılan bir yöntemdir. Teori, kazalara neden olan olaylar dizisinin, yan yana duran domino taşları gibi birbirlerini düşürerek kayıplara neden olabileceği gerçeğine dayanır. Kazaya doğrudan yol açan nedenlerin saptanması dışında, risklerin meydana gelmesinde rol oynayan idari faktörlerin saptanması için kullanılabilir.

Kaza önleme ve sanayi güvenliğinin ilk öncüsü Travelers Insurance Company (Gezginler Sigorta Şirketi) görevlisi olan Herbert W. Heinrich’tir.

Heinrich bir sigorta şirketinde çalışmakta olup 1920’li yılların sonunda 75.000 sanayi kaza raporu üzerinde bir inceleme yapmıştır.

Günümüzde yaygın olarak kullanılan pek çok teoreme Heinrich’in bu çalışması ışık tutmuştur. Bu çalışma “Sanayi Güvenliği Gerçekleri” (Endüstriyel Güvenliğin Aksiyonları) adını taşır.

Domino Teorisi İçin 10 Kural

Bu çalışmaya göre İş Sağlığı ve Güvenliği Karar Vericilerinin bilmesi gereken 10 gerçek şu şekilde sıralanır.

  1. İSG’nin asıl çalışma alanı tehlikeli durum ve tehlikeli davranışı ortadan kaldırmaya yönelik olmalıdır.
  2. Birçok kaza güvenli olmayan davranışlar nedeniyle meydana gelmektedir.
  3. Kaza sonucu meydana gelecek zararın büyüklüğü önceden kestirilemez.
  4. 1- 29 – 300 Oranı: Ölümle sonuçlanan her kazanın temelinde 29 hafif yaralanmalı, 300 yaralanmasız olay vardır.
  5. Tehlikeli davranışların nedenlerini araştırmak, doğru davranışı seçmede yardımcı rehber olarak işe yarayabilir. Örneğin; şahsi kusurlar, eğitim yetersizliği, fiziki yetersizlik, uygun olmayan çevre.
  6. Kazalardan korunmak için mühendislik önlemlerinden başlayarak diğer önlemler sırasıyla alınmalıdır.
  7. Kazalardan korunma yöntemleri ile işletmelerde kullanılan kalite ve verimliliği arttırmaya yönelik yöntemler paralellik gösterir.
  8. Üst yönetim güvenlik için sorumluluk almalıdır, çalışmalara yöneticiler de katılmalıdır.
  9. İSG konusunda ilk kademe yöneticiler çok önemlidir.
  10. İSG ile ilgili çalışmalara insani duygular yön vermelidir. Böylelikle İSG alanında yapılan iyileştirmeler kaliteyi ve verimliliği de etkileyecektir.

Domino Teorisi Kaza Zinciri

Heinrich, iş kazlarını beş domino taşının arka arkaya sıralanarak, birbirini düşürmesine benzeterek açıklamıştır.

Her kaza beş tane temel nedenin arka arkaya dizilmesi sonucu meydana gelir ve buna “Kaza Zinciri” denir.

Şartlardan biri gerçekleşmedikçe bir sonraki gerçekleşmez ve dizi tamamlanmadıkça kaza meydana gelmez.

1 ve 2 ile gösterilen nedenleri ortadan kaldırmadan 3 numaralı nedeni çözmeye çalışmak güvensiz hareket ve duruma yol açan gerçek sebepleri ortadan kaldırmayacağı için sistemsel iyileşme için etkili olmayacaktır.

4. basamaktaki kazanın meydana gelmesini önlemekte 1. basamaktaki idari nedenleri ortadan kaldırmak en etkin yöntemdir.

OSGB Hizmetleri

1-Örnek Domino Teorisi Çalışması

Bir eksantrik presi, ayak pedalı ile kumanda eden ve eli ile mal veren bir işçi parmağını iki kalıp arasına sıkıştırarak yaralanmıştır. Kaza zincirine göre olayın beş temel nedenini şu şekilde açıklayabiliriz.

1- Doğal Durum:

İnsanın parmağı pres kalıplarında meydana gelen sıkıştırma kuvvetine mukavemet edecek yapı ve güce sahip değildir. Bu nedenle böyle bir olayda kalıplarda ve preste bir hasar oluşmaz; çalışan yaralanır.

2- Kişisel Özür :

Bu olayda işçinin parmağı tehlikeli bölgede iken ayak pedalına basması, dikkatsizlik unsuru sonucudur. Bu kusur olmasaydı kaza olmayacaktı ve işçi elinde bir yaralanma oluşmayacaktı.

3- Güvensiz Hareketler ve Güvensiz Şartlar:

Makinenin operasyon bölgesinin, elin girmesini önleyecek koruyucu içine alınmamış olması veya iki eli aynı zamanda tehlikeli bölgeden uzak tutan çift el kumanda tertibatı bulunmaması güvensiz şart olarak nitelendirilmektedir. Bu olayda kazayı kesinlikle önleyecek bu tedbirler bulunmamaktadır.

4- Kaza Olayı:

Pres pistonunun hareketi kazayı meydana getiren eylemdir. Bu hareket olmasa kuşkusuz diğer üç şartın mevcudiyetine rağmen kaza meydana gelemezdi.

5- Yaralanma:

Son olarak pres pistonunun parmağın üstüne isabet etmesi kaza olayını yaralanma ile sonuçlandırmıştır.

2-Örnek Domino Teorisi Çalışması

İşçiye makine koruyucusunu çıkarmamasını söylemek, neden çıkarıldığını anlamadan bir işe yaramayacaktır.  Etkin bir İSG yönetimi makine koruyucusu sorununu saptayıp, çözüme ulaştırmalı ve her vardiya öncesinde kontrol sağlayan bir izleme sistemi kurmayı amaçlamalıdır.

Vaka – Kaza İlişkisi

Kaza Sınıflandırması

Kazaları nedenlerine göre sınıflandırmak mümkündür .

  • Kayma, takılma, düşme (aynı yükseklikte)
  • Yüksekten düşme
  • Düşen cisimler
  • Nesnelerin çarpması
  • Nesneler arasında sıkışma
  • Elle taşıma
  • Elektrik
  • Makina ve el aletlerine dokunma
  • Taşıma ve trafik
  • Kimyasallara maruziyet
  • Boğulma
  • Yangın ve patlama
  • Hayvanlar
  • Şiddet ve terör saldırılarına uğramak

Kaza Sonrası

Kaza sonrası yapılması gerekenler

  • Acil Durum Müdahale
    • Alanı güvenli hale getirmek
    • Acil durum planını başlatmak
    • Acil servislere bildirim
    • İlk yardım ekibini yönetmek
    • Olay yerinin korunması
  • İlk Bulguların Raporlanması
    • Görgü tanıklarının ismini almak
    • İSG yöneticisi, şirket yöneticileri ve kazazede yakınlarını bilgilendirmek
    • Kaza kayıt sistemine giriş yapmak
  • İlk Değerlendirme ve İnceleme
    • Kazayı ilgili kamu kurumuna bildirmek
    • Avukat ve sigorta bölümüne bilgi vermek
    • Kaza incelemenin derinliğine ve inceleme takımının oluşumuna karar vermek
  • İlave Bilgi Toplama
    • Kayıtları incelemek
    • Uzman kişilerden yardım almak

İş Güvenliği Samimiyet Testi

Bu süreli bir testtir. Soru başına 60 saniye verilir. Hazırsanız başlayalım!

60
0%

Kusurlu durumların ortadan kaldırılmasında öncelikli tercihimiz her zaman Kişisel Koruyucu Donanım kullanmaktır.

İşyerlerinde Güvenlik Önlemleri
Doğru! Yanlış!

Öncelikli tercihimiz her zaman riskin kaynağında yok edilmesi ya da izole edilmesidir. KKD en son tercihimiz olmalıdır.

Çalışanın kaygan bir zeminde kayıp düşme İHTİMALİNE TEHLİKE denir?

Hata Ağacı Analizi (FTA)
Doğru! Yanlış!

TEHLİKE nin tanımı; İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek, çalışanı veya işyerini etkileyebilecek zarar veya hasar verme potansiyelidir. RİSK ise; Tehlikeden kaynaklanacak kayıp, yaralanma ya da başka zararlı sonuç meydana gelme ihtimalidir. Dolayısıyla Çalışanın kaygan bir zeminde kayıp düşme İHTİMALİNE RİSK denir.

VİDEO: Yangını söndürürken rüzgarı önümüze alarak söndürmeliyiz.

Doğru! Yanlış!

Yangını söndürürken MUTLAKA rüzgarı ARKAMIZA alarak söndürmeliyiz...

Fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik haline Sağlık denir.

İşyeri Hekimi ve Diğer Sağlık Personelinin Görev, Yetki, Sorumluluk ve Eğitimleri
Doğru! Yanlış!

VİDEO: Hasta yada yaralı kişiye, hastalanması yada yaralanmasından hemen sonra doktor gelinceye kadar hayatını kurtarmak için zamanında ve yerinde yapılan müdahaleye İlk yardım denir.

Doğru! Yanlış!

İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu 4857 Sayılı İş Kanunu'dur.

4857 Sayılı İş Kanunu
Doğru! Yanlış!

İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu 6331 Sayılı Kanun'dur. 4857 Sayılı Kanun İŞ KANUNU'dur.

Aşağıda izlediğiniz video insan psikolojisinin en derin yarası MOBBİNG tanımına girer.

Doğru! Yanlış!

Türkçe karşılık olarak işyerinde psikolojik taciz, işyerinde psikolojik-terör, işyerinde psikolojik-şiddet, işyerinde duygusal taciz, işyerinde moral taciz, işyerinde manevi taciz, duygusal şiddet, işyerinde zorbalık, yıldırma ve işyerinde yıldırmaya yönelik psikolojik saldırı anlamlarına da gelir.

Zorunluluk-Emredici/Mutlak uyulması gerekliliğini ifade eden güvenlik işaretlerinin rengi MAVİ dir.

Sağlık ve Güvenlik İşaretleri Yönetmeliği
Doğru! Yanlış!

Doğru... Ayrıca, üçgen biçiminde SARI renk işaretler UYARI İŞARETLERİ, daire biçiminde KIRMIZI renk işaretler YASAKLAYICI İŞARETLERİ, YEŞİL ise, İLK YARDIM VE ACİL ÇIKIŞ işaretlerini ifade eder.

Bir yangının çıkması için; yanıcı madde, oksijen ve ısının birlikte olması yeterlidir.

Yangın ve Yangın Sınıfları
Doğru! Yanlış!

Doğru

Videoda izlediğimiz bu olay bir kaza anıdır...

Doğru! Yanlış!

Hasara neden olabilecek ama neden olmamış bir olay için kullanılan terim RAMAK KALA / KAZAYA RAMAK KALA olayıdır. Dolayısıyla videoda yaşanan olay kazaya neden olmamış, ancak tedbir alınmazsa kazanın kaçınılmaz olduğunu anlatan RAMAK KALA olayıdır.

İşin yapılışı sırasında, çeşitli sebeplerden kaynaklanan sağlığa zarar verebilecek şartlardan korunmak amacıyla yapılan sistemli ve planlı çalışmalara İş Sağlığı ve Güvenliği denir.

İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetim Sistemleri
Doğru! Yanlış!

Sponsor

Çağrı Tasarım

95 Db.'e kadar kulak koruyucuların takılması zorunlu değildir.

Akustik, Ses ve Gürültü
Doğru! Yanlış!

85 dB ve üzerinde kulak koruyucu takmak zorunludur. Unutmayın, Gürültüye bağlı işitme kaybı zor fark edilir, kalıcıdır ve tedavisi mümkün değildir…

İş Sağlığı ve Güvenliği Samimiyet Testi
Maalesef İş Sağlığı ve Güvenliğinde HİÇ SAMİMİ değilsiniz...

Risk Değerlendirme: Domino Teorisi 1

İŞ KAZALARININ % 98’İNİN NEDENİ İNSAN’dır... AMACIMIZ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİNİ EN AZINDAN TEMEL EĞİTİM OLARAK BİLİNÇLENDİRMEK. LÜTFEN EĞİTİMLER SAYFAMIZI ZİYARET EDİNİZ.
LÜTFEN BİRAZ DAHA GAYRET!..

Ödül Kazananların Listesi

Çalışmanın savaştan üç kat daha tehlikeli olduğunu, içki, uyuşturucu veya savaşlardan daha fazla insan öldüğünü lütfen unutmayın. SAMİMİYET TESTİ'ni paylaşarak İSG kültürünün gelişmesine katkıda bulunabilirsiniz.
TEBRİKLER... İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ SAMİMİYET TESTİNİ GEÇTİNİZ.

Süpersiniz

SÜPERSİNİZ... LÜTFEN UNUTMAYIN; İnsanoğlunun en tehlikeli savunma mekanizması BANA BİR ŞEY OLMAZ düşüncesidir. Lütfen bu düşünceden uzak durun... SAMİMİYET TESTİ'ni paylaşarak İSG kültürünün gelişmesine katkıda bulunabilirsiniz.

Sonuçlarınızı paylaşın:


Kaza Sonrası

Kazalar mutlaka idarecilerin de bulunduğu bir ekip tarafından incelenmelidir. Bir dahaki sefere hasara yol açabilecek kazaya ramak kala olayları incelenmelidir.İncelemenin detayı kazanın ve vakanın durumuna göre değerlendirilmelidir. “Ne oldu” ve “neden oldu” sorularına cevap verebilmek amacıyla toplanan tüm bilgiler dikkatlice değerlendirilmelidir.

Değerlendirme

KAYIP Domino 5 Kazanın Sonucu Gerçekleşen Yaralanma, ölüm vb. (göze asit sıçraması)
KAZA Domino 4 Kazanın Nedeni ve Nasıl Gerçekleştiği Bir kimyasal madde ya da enerji kaynağı gibi. (aside temas etmek)
DOĞRUDAN NEDEN Domino 3 Güvensiz Durum ve Hareketler Genellikle en belirgin ve ilk saptanan neden (gözlük kullanmamak gibi)
TEMEL NEDEN Domino 2 Bireysel ve İşle İlgili Faktörler Daha az belirgin, doğrudan nedenin altında yatan neden (yetersiz denetim)
KÖK NEDEN Domino 1 İdari Önlemlerin Eksikliği Diğer nedenlerin ortaya çıkmasına sebep olan unsurdur.  Genellikle idari, planlama, kültürel gibi eksikliktir. Kaza esnasında olay yerinde doğrudan bulunmaz.  (Uygun olmayan ekipman, eksik risk değerlendirmesi, eğitim ihtiyacının anlaşılamaması, yetersiz uzmanlık gibi)
OSGB Tasarımı

İlgili Yayınlar

3Yorumlar

  • Murat Akay , Aralık 4, 2019 @ 11:39 pm

    Tatmin edici bir makale.?

  • Nihat Korkmaz , Aralık 23, 2020 @ 11:17 pm

    Süpersiniz, teşekkürler.

  • Osman Nuri Şahin , Haziran 28, 2023 @ 10:44 pm

    Hocam görselleri göremiyorum

Bir yanıt yazın

E-posta adresiniz yayınlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir

Araç çubuğuna atla