Türkiye'nin isg platformu
OSGB Hizmetleri

Hata Ağacı Analizi (FTA)

Çalışanın Hak ve Sorumlulukları

Hata Ağacı Analizi (FTA), tanımlanmış istenmeyen olay veya durumun nedenlerinin mantıksal kombinasyonunun grafiksel ifadesidir. Sonuç olayın örneği patlama, teçhizatın arızalanması, zehirli gaz çıkışı ve üretime ara verilmesi olabilir.

Hata Ağacı Analizi (FTA) Tanımı

Hata ağacı analizi (FTA) belki de en iyi bilinen güvenlik analizi yöntemidir.1960lardan itibaren kullanılmaya başlanmıştır. Fonksiyonel hatanın ciddi sonuçlara neden olabileceği ve aynı zamanda önemli miktarda kaynağın tehlike analizi için ayrılabildiği karmaşık teknik sistemler için büyük önemi vardır. Metot oldukça zordur ve genel olarak uzmanlar tarafından kullanılır. Metot üzerine geniş literatür mevcuttur.

Yöntemin yüksek risk sektörleri dışında genel iş güvenliği için uygun olup olmadığı sorgulanabilir. Fakat metodu direk olarak kullanmayacak olanlar için dahi genel Hata Ağacı Analizi bilgisi faydalıdır. Burada verilen tanımlamanın amacı okuyucuyu metotla ilgili bilgilendirmek ve daha basit hata ağaçlarının nasıl oluşturulabileceğini hakkında temel bilgi sağlamaktır.

Bununla beraber, Hata Ağacı Analizinin uygulanmasında önemli yer oluşturan ihtimal hesaplarına sadece kısaca değinilmiştir. Hata Ağacı Analizinin geleneksel merkezi bir yere kadar genişletilmiştir. Şu an teknik etmenlerden daha fazlasını kapsar, insan hareketleri ve kontrol önlemleri almak ayrıca dikkate alınır.


Risk Değerlendirmesi : 3T Risk Matrisi


Hata Ağacı Analizinin Avantajları

  1. Karmaşık sistemlerde risklerin belirlenmesine yardım eder.
  2. Genel bakış açısını kaybetmeden aynı anda tek hata üzerine odaklanmayı mümkün kılar.
  3. Hataların nasıl ciddi sonuçlara neden olabileceği hakkında genel bakış açısı sağlar.
  4. Analiz ile belirli yakınlığı olanlar ile, sonuçları oldukça hızlı şekilde anlamak mümkündür.
  5. Olasılık hesapları yapmak için bir fırsat sağlar.

İş Güvenliği Samimiyet Testi

Unutmayın, her soru için 60 saniyeniz olacak. Hazırsanız Buyurun Başlayalım!

60
0%

Bir yangının çıkması için; yanıcı madde, oksijen ve ısının birlikte olması yeterlidir.

Yangın ve Yangın Güvenliği Eğitimi
Doğru! Yanlış!

Doğru

Çalışanın kaygan bir zeminde kayıp düşme İHTİMALİNE TEHLİKE denir?

Doğru! Yanlış!

TEHLİKE nin tanımı; İşyerinde var olan ya da dışarıdan gelebilecek, çalışanı veya işyerini etkileyebilecek zarar veya hasar verme potansiyelidir. RİSK ise; Tehlikeden kaynaklanacak kayıp, yaralanma ya da başka zararlı sonuç meydana gelme ihtimalidir. Dolayısıyla Çalışanın kaygan bir zeminde kayıp düşme İHTİMALİNE RİSK denir.

Videoda izlediğimiz bu olay bir kaza anıdır...

Doğru! Yanlış!

Hasara neden olabilecek ama neden olmamış bir olay için kullanılan terim RAMAK KALA / KAZAYA RAMAK KALA olayıdır. Dolayısıyla videoda yaşanan olay kazaya neden olmamış, ancak tedbir alınmazsa kazanın kaçınılmaz olduğunu anlatan RAMAK KALA olayıdır.

İşin yapılışı sırasında, çeşitli sebeplerden kaynaklanan sağlığa zarar verebilecek şartlardan korunmak amacıyla yapılan sistemli ve planlı çalışmalara İş Sağlığı ve Güvenliği denir.

İş Sağlığı ve Güvenliği Politikası
Doğru! Yanlış!

Aşağıda izlediğiniz video insan psikolojisinin en derin yarası MOBBİNG tanımına girer.

Doğru! Yanlış!

Türkçe karşılık olarak işyerinde psikolojik taciz, işyerinde psikolojik-terör, işyerinde psikolojik-şiddet, işyerinde duygusal taciz, işyerinde moral taciz, işyerinde manevi taciz, duygusal şiddet, işyerinde zorbalık, yıldırma ve işyerinde yıldırmaya yönelik psikolojik saldırı anlamlarına da gelir.

VİDEO: Yangını söndürürken rüzgarı önümüze alarak söndürmeliyiz.

Doğru! Yanlış!

Yangını söndürürken MUTLAKA rüzgarı ARKAMIZA alarak söndürmeliyiz...

95 Db.'e kadar kulak koruyucuların takılması zorunlu değildir.

Akustik, Ses ve Gürültü
Doğru! Yanlış!

85 dB ve üzerinde kulak koruyucu takmak zorunludur. Unutmayın, Gürültüye bağlı işitme kaybı zor fark edilir, kalıcıdır ve tedavisi mümkün değildir…

Fiziksel, ruhsal ve sosyal yönden tam bir iyilik haline Sağlık denir.

Diğer Sağlık Personeli Çıkmış Sorular
Doğru! Yanlış!

Sponsor

Sakarya'da iş cinayeti: Beton karma makinesine düşen Engin İnce hayatını kaybetti 4

Zorunluluk-Emredici/Mutlak uyulması gerekliliğini ifade eden güvenlik işaretlerinin rengi MAVİ dir.

İş Güvenliği İşaretleri
Doğru! Yanlış!

Doğru... Ayrıca, üçgen biçiminde SARI renk işaretler UYARI İŞARETLERİ, daire biçiminde KIRMIZI renk işaretler YASAKLAYICI İŞARETLERİ, YEŞİL ise, İLK YARDIM VE ACİL ÇIKIŞ işaretlerini ifade eder.

İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu 4857 Sayılı İş Kanunu'dur.

Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Piyasa Gözetimi ve Denetimi Yönetmeliği
Doğru! Yanlış!

İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu 6331 Sayılı Kanun'dur. 4857 Sayılı Kanun İŞ KANUNU'dur.

VİDEO: Hasta yada yaralı kişiye, hastalanması yada yaralanmasından hemen sonra doktor gelinceye kadar hayatını kurtarmak için zamanında ve yerinde yapılan müdahaleye İlk yardım denir.

Doğru! Yanlış!

Kusurlu durumların ortadan kaldırılmasında öncelikli tercihimiz her zaman Kişisel Koruyucu Donanım kullanmaktır.

Doğru! Yanlış!

Öncelikli tercihimiz her zaman riskin kaynağında yok edilmesi ya da izole edilmesidir. KKD en son tercihimiz olmalıdır.

İlginizi Çekebilir!  İskelelerde Alınacak Güvenlik Önlemleri
İş Sağlığı ve Güvenliği Samimiyet Testi
Maalesef İş Sağlığı ve Güvenliğinde HİÇ SAMİMİ değilsiniz...

Sakarya'da iş cinayeti: Beton karma makinesine düşen Engin İnce hayatını kaybetti 5

İŞ KAZALARININ % 98’İNİN NEDENİ İNSAN’dır... AMACIMIZ İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİNİ EN AZINDAN TEMEL EĞİTİM OLARAK BİLİNÇLENDİRMEK. LÜTFEN EĞİTİMLER SAYFAMIZI ZİYARET EDİNİZ.
LÜTFEN BİRAZ DAHA GAYRET!..

Çalışmanın savaştan üç kat daha tehlikeli olduğunu, içki, uyuşturucu veya savaşlardan daha fazla insan öldüğünü lütfen unutmayın. SAMİMİYET TESTİ'ni paylaşarak İSG kültürünün gelişmesine katkıda bulunabilirsiniz.
TEBRİKLER... İŞ SAĞLIĞI VE GÜVENLİĞİ SAMİMİYET TESTİNİ GEÇTİNİZ.

Sakarya'da iş cinayeti: Beton karma makinesine düşen Engin İnce hayatını kaybetti 6

LÜTFEN UNUTMAYIN; İnsanoğlunun en tehlikeli savunma mekanizması BANA BİR ŞEY OLMAZ düşüncesidir. Lütfen bu düşünceden uzak durun... SAMİMİYET TESTİ'ni paylaşarak İSG kültürünün gelişmesine katkıda bulunabilirsiniz.

Bu Yarışmayı Paylaşın:


Hata Ağacı Analizinin Dezavantajları

  1. Oldukça ayrıntılı ve, genelde, zaman alıcıdır.
  2. Uzmanlık ve eğitim gerektirir.
  3. Yüksek doğruluk imajı yaratabilir. Sonuçları gelişmiş görünebilir ve, ihtimal hesapları yapıldığında, bunlar tek bir değer formunda ifade edilebilir. Fakat, çoğu metottaki gibi, çok miktarda muhtemel hata kaynağı vardır.
  4. Mekanik olarak uygulanamaz ve bütün hataların bulunmasını garanti etmez. Genelde, değişik analizciler değişik çeşitlilikte ağaçlar üretebilir. Fakat ağacın değişik formları olsa da içeri hala aynıdır.
  5. Gerçekleşmesi için genellikle ayrıntılı doküman materyali mevcut olmalıdır.

Prensipler ve Semboller

Hata ağaçlarında, olaylar ve mantıksal kapılar temel kavramlardır. Hat Ağacı Analizinde bir ya … ya da yaklaşımı benimsenmiştir. Bir olay ya oluşuyordur ya da oluşmuyordur. Daha sonra olay ifadesi “doğru” veya “yanlış” olarak belirtilebilir. Bu aynı zamanda ikili mantığın ve yanlış veya doğru şeklinde değer alan cebirin uygulanabileceği anlamına gelen mantıksal değerler “1” ve “0” şeklinde de ifade edilebilir.

Bu hem güçlülük hem de zayıflıktır. Karmaşık sistemlerdeki hataların basit tarzda şekilde tanımlanabilmesi yaklaşımın avantajıdır. Gerçek hayatta oluşacak düzeyin çok sayıda farklılıklarının analiz tarafından hesaba katılmaması bir zayıflıktır.

Bir hata ağacı tasarlarken, bir grup sembol kullanılmıştır. Grup bir miktar değişken içerir, ve burada sadece sınırlı sayıda sembol ele alınmıştır. Hata ağacındaki semboller iki türdür, kapılar ve olaylar. 

İlk üç sembol kimi türdeki “olaylar” ile ilgilidir. “Olaylar” kaba anlamdaki olaylar olabilir, örn. bir şey olur, fakat aynı zamanda hatalı bir durum ile ilgilidir, örneğin bir parçanın arızalanması nedeniyle oluşan. Bu nedenle, onların “hata olayları” olarak tanımlanması daha doğru olabilir.

Koşullara bağlı sembol normal şartların veya olayların aynı zamanda sistemi etkileyebileceğini göstermek için kullanılmıştır. Bazen, ENGELLEME olarak adlandırılan özel kapı ile birlikte kullanılır. Transfer sembolü ağacı birkaç küçük parçaya bölmek için kullanılır.


Risk Değerlendirme Domino Teorisi


VE ve VEYA kapıları çeşitli olaylar arasında mantıksal bağlantılar sağlamak için kullanılır.

Hata Ağacı Analizine Örnek

Hata ağacının görünüşü basit bir örnekle aşağıdaki gibi gösterilebilir. Bir lamba aşağıdaki resimde gösterildiği gibi devreye bağlanmıştır. Bir güç kaynağı lambayı besler, ve bir pil güç kaynağının arızası durumunda güç sağlar. Sistemin açılmasında rağmen lambanın ışık vermemesi durumu bir hata ağacı ile analiz edilmek istenmiştir.

Burada tepe olay lambanın ışık vermemesidir. Bunun nedeni lambaya akım gelmemesidir.Bu lambanın hatalı veya lambaya güç kaynağının ulaşmaması nedeniyle oluşabilir. Güç beslemesi, hem güç biriminin ve hem de pilin arızalanması durumunda hata verir.

Ağaç üç temel olay içerir, ve aynı zamanda üç tane “tamamlanmamış olay” vardır. Sigorta eskinesi veya başka etmenler nedeniyle hasalıdır. Fakat aşırı yüklenme sonucu oluşabilir, örneğin, geçici kısa devre durumu. Bu daha da geliştirilebilir. Benzer şekilde, neden gücün pil veya güç kaynağından gelmediğini de araştırmak mümkündür.


Atölyelerde Risk Değerlendirme Yöntemleri


Hata Ağacı Analizi Prosedürü

Hata Ağacı Analizi önceki bölümlerde açıklanan yöntemler gibi direk olarak yürütülemez. Ağacı oluşturmak bir bina inşaatı gibi bir sanat eseridir. Başarı analizi yapan kişinin yeteneklerine bağlıdır. Bu nedenle, nasıl kurulacağı hakkında evrensel ve açık tanımlama yapmak zordur.

Olasılık uygulamaları çoğunlukla 4 ana aşamayı içerir, sistem tanımı, hata ağacı inşası, nitel değerlendirme ve niceliksel değerlendirme.

Hazırlan

Güvenlik analizinde olağan olduğu gibi, analizin yürütülmeden önce ön-koşulların belirlenmesi gereklidir. Hata ağacının inşaatı ayrıntılı analiz gerektirir ve geniş kapsamda varsayıma gerek duyulabilir. Bunlar, örneğin, çalışılan sistemin sınırlarına ve geçerli olacağı varsayılan operasyon durumlarına uygulanabilir. Aynı zamanda ne tür hatalar oluşabileceği ve analizden çıkarılması gerekenler hakkında varsayımlar yapılabilir.

Sakarya'da iş cinayeti: Beton karma makinesine düşen Engin İnce hayatını kaybetti 7

  1. Tepe Olayı Seç

İlk aşamada analiz edilecek istenmeyen olay seçilir. Eğer tepe olay kabaca belirlenmişse, muhtemelen birkaç farklı olaya bölünebilir. Daha sonra her durum için ayrı hata ağacı üretilebilir.

  1. Bilinen Sebepleri Birleştir

Hata ağacı oluştururken, mevcut hatalı durumlar ve hata olayları hakkındaki bilgi birikiminden yararlanılmalıdır. Ortaya çıkabilecek hataların başlangıç tetkiki analizin yürütülmesine olanak sağlar. Alternatif şekilde, sapmanın veya HAZOP analizi sonuçları kullanılabilir. Bu malzeme ağacın bir kısmının oluşturulmasında kullanılabilir.

İlginizi Çekebilir!  Diğer Sağlık Personelleri Hangi İşyerlerinde Görevlendirilmektedir?

Bu basamaktan sonra, tepe olayın oluşmasında katkı yapabilecek hataların bir listesi elde edilmiş olur. Genel olarak hata listesi tam değildir, fakat ağacın oluşturulmasındaki önemi hala büyüktür.

  1. Hata Ağacı İnşa Et

Hata ağacının inşası tepe olay ile başlar. İlk basamak tepe olayın birden çok bağımsız yolla oluşup oluşmayacağına göz önüne alınmasıdır. Bu durumda, sistem VEYA kapısı ile bölünmelidir. Analiz aşağı yönde hareket ederek ve daha fazla temel neden arama ile devam eder. Bunların bazıları biraz önce değinilen ön listeden elde edilebilir.


İş Müfettişi Denetimlerinde Dikkat Edilmesi Gereken Hususlar


  1. Gözden Geçirne, İlave ve Test

İnşa bir deneme yanılma sürecidir. İyi ve daha eksiksiz bir ağaca ilerleme aşama aşama olur. Bunu yerine getirmek için bazı ana kurallar aşağıda verilmiştir.

Ağacın tamam olarak kabul edileceğini kesin olarak bilmek zordur. Hataya neden verebilecek hiçbir önemli neden atlanmamalıdır. Ön listenin bütün noktaları kapsayıp kapsamadığını görmek için ilk kontrol yapılmalıdır.

  1. Sonuçları Değerlendir

Tamamlanmış ağaç değerlendirilir, ve kararlar verilir. Analizin amacına göre, bu aşama birkaç farklı basamak içerebilir. Bunlardan bazılarına Bölüm 9.4’te daha geniş değinilmiştir.

  • Sonuçların direk değerlendirmesi. Ağaç tepe olayın hangi değişik şekillerde oluşabileceği hakkında sıkıştırılmış bir görüntü sağlar. Aynı zamanda mevcut koruyucular (güvenlik koruyucuları) hakkında bilgi verir. Tepe olayın oluşmasına direk neden olabilecek bazı hatalar için kontrol yapılabilir.
  • Minimum kesme setlerinin bir listesinin hazırlanması. Bölüm 4’te gösterildiği gibi, kesme seti birlikte tepe olaya neden olabilecek temel olay yığınıdır. Minimum kesme seti kendi içinde başka kesme seti bulundurmayan settir.
  • Minimum kesme setlerinin derecelemesi. Özel ilgi gösterilmesi gereken hata kombinasyonları, minimum kesme setleri temelinde değerlendirilebilir ve derecelendirilebilir.
  • İhtimallerin hesaplanması hata ağacının klasik uygulamasıdır. Dip olaylar için ihtimaller hakkında bilgi varsa, veya tahmin edilebiliyorsa, tepe olayın olma olasılığı minimum kesme setleri listesinden hesaplanabilir.

Sonlandır

Sonuç varsayımlar hakkında bili veren bir özet ile sonuçlanır. Sadece hata ağacı, anlaması ve yorumlamak zor olabileceği için yeterli değildir. Muhtemelen analiz üzerine kurulu birkaç sonuç yazılabilir.

Hata Ağacını Test Etmek İçin Genel Kurallar

1.      Sağlam olaylar ve durumlar ile çalış. Bunlar, ya doğru ya da yanlış  olabilen olay anlatımlarının formunda gösterilmelidirler.

2.      Olayı daha sağlam ve temel olan başka bir olay olarak oluştur.

3.      Olayı daha basit olaylara böl (VEYA kapısı).

4.      Üzerinde çalışılan olayın oluşması için etkileşmesi gereken nedenleri belirle.

5.      Tetikleyici olayı güvenlik fonksiyonu ile ilişkilendir (VE kapısı).

6.      Sık şekilde alt gruplar oluştur, tercihen çiftlere bölerek.

7.      Her kapının üzerine başlık yaz.

8.      Kaba varsayımlar yapma, ve az inandırıcı olan düşüncelerin (açık olmayan varsayımlar) analizi kontrol etmesine izin verme.

9.      Mantıklı ve yapı açısından düşün.

10.  İnşa aşamasında zaman zaman ağacın mantığını test et. Dipteki olaylardan başla ve onların oluştuğunu varsay. Sonuçlar ne olacaktır?

Bu genel kuralların bazılarının nasıl kullanılabileceği hakkında örnekler verir. Dört girdisi olan bir VEYA kapısı vardır. Birkaç kapıya bölünmüştür, fakat ağacın mantıksal fonksiyonunu aynıdır. Herhangi temel olay oluşursa A olay ifadesi doğrudur. Bu tür ara bölme daha sistemli analiz yapılmasını sağlar. Diyagramın daha fazla yer kaplaması ise dezavantajıdır.

Kural 8’in örneği ihmal etme düşüncesinin çizgisini gösterir. Makinenin beklenmedik zamanda çalışmaya başlaması ancak direk tehlikeli bölgede bir kişi varsa kazaya neden olur.

Sakarya'da iş cinayeti: Beton karma makinesine düşen Engin İnce hayatını kaybetti 8

Hata Ağacı Analizi Araştırması

Örnek: Asansörde Kaza

                                                                        ?
Kabinin Serbest düşmesi Kapı açık Kalması hatası
                                 ?                   ?
Halat makaradan çıkar Fren sistemi bozulur Halat kopar Kapı kapanması hatası TAHMİN EDİNİZ
? ?
Soru işaretli yerlere ve /veya  yerleştiriniz

Hata Ağacı Analizi (FTA)

Örnek; Testerede Parmakların Kesilmesi

O1                           Testere dönmesi olasılığı                       0.8

O2                           Koruyucu olmaması                              0.9

O3                           Testere ile elin teması                            0.02     Usta için

  • Acemi çırak için

OToplamU              Usta için             O1xO2xO3=              0.0144

OToplamÇ              Çırak için                                               0.11

Çırak günlük çalışma süresinin % 20 si kadar çalışırsa 0.027 Koruyu olmama olasılığı 0.1ise 0.0016 (usta için) 625 iş gününde bir kaza olur demektir. (10 000 iş gününde  16 kaza , 1 kaza 625 işgününde olur demektir)

Koruyucu her zaman takılı ve etkili ise O2 = 0 OT = 0 kaza olmaz.

Koruyucu olmaması  koruyucu ile satılması  ve  koruyucunun takılı olması  1-(0.8×0.3)=0.76

Koruyucu ile satılmış olsa     1-(1.0×0.3)=0.70   alışkanlık ve denetmin önemi açıktır.

Kaynak; Lars Harms Ringdahl, Safety Analysis Principles and Practice in Occupational Safety, Secend Ed., Tailor and Francis, London / Newyork 2011

Yazının tüm hakları www.nedenisguvenligi.com‘a ve yazara aittir. Telif hakları kanunu gereğince kopyalanamaz ve/veya farklı bir yerde kullanılamaz. Ancak alıntı yapıldığında link ve adres verilmek zorundadır.

Total
7
Shares
Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak.

Önceki Yayın
Kaynak İşlerinde Risk Değerlendirme Envanteri

Kaynak İşlerinde İş Güvenliği

Sonraki Yayın
Fiziksel Risk Etmenleri

Gürültü ve Gürültü Maruziyeti

İlgili Yayınlar
Total
7
Share